Неотложная помощь при стенокардии, стандарты первой помощи при приступе

Что такое стенокардия и почему она возникает

Для оказания помощи пациенту с приступом стенокардии следует знать, что представляет собой это состояние и каковы причины его развития. Стенокардия – это клинический синдром, сопровождающийся внезапной и острой болью в грудине вследствие нарушения циркуляции крови по коронарной артерии. Раньше этот симптом называли «грудной жабой», но сейчас это понятие устарело.

Основная причина патологии – нарушение тока крови по сосудам вследствие образования на их стенках атеросклеротических бляшек. К этому ведут следующие провоцирующие факторы:

вредные привычки (курение, алкоголь, наркотик);
гипертоническая болезнь;
повышенный уровень холестерина в крови;
неправильное питание;
сидячая работа, отсутствие физических нагрузок;
избыточная масса тела;
сахарный диабет;
анатомическое старение организма;
частые стрессы;
нарушение метаболических процессов.

В совокупности с гормональными нарушениями, изменением состава крови и многими другими причинами эти факторы провоцируют развитие заболеваний сердца и сосудов, симптомом которых выступает стенокардия.

Как распознать приступ

Первая помощь при стенокардии должна быть оказана своевременно. Для этого важно знать, как проявляет себя приступ. При этом состоянии у пациента возникают такие симптомы, как жгучая, острая боль в грудине. Иногда она распространяется на область ключицы, лопатки, шеи.

Боль в груди и одышка часто свидетельствуют о приступе стенокардии

Заподозрить стенокардию у человека можно при наличии таких признаков:

бледность кожи лица;
скачок артериального давления;
нарушение частоты сердечных сокращений;
одышка;
холодный пот;
тошнота, реже рвота;
головная боль.

Продолжительность такого состояния обычно занимает несколько минут, но иногда болевые ощущения сохраняются дольше. У некоторых пациентов приступ проходит самостоятельно, но несмотря на это, нельзя игнорировать данные симптомы. Нередко продолжительная стенокардия ведет к развитию инфаркта миокарда. При обнаружении приступа больному должна быть оказана неотложная помощь.

Как снять приступ в домашних условиях?

В первую очередь необходимо обеспечить пациенту покой. Оптимальным считается полусидящее положение с опорой под головой и спиной, желательно создать доступ свежего воздуха. Нужно ослабить одежду в области шеи и пояса с целью облегчения дыхательных движений. Во время приступа необходимо избегать употребления любых жидкостей и пищи, а также курения. Важно постоянно успокаивать больного, потому что любое эмоциональное перенапряжение может привести к ухудшению состояния и даже к гипотоническому кризу и коллапсу. Обязательно нужно мониторировать витальные функции пациента (сердцебиение и дыхание) и быть готовым при необходимости немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации.

Если состояние не улучшается после 15 минут отдыха и/или приема «Нитроглицерина», можно с большой вероятностью предположить у больного развитие инфаркта миокарда. В таком случае необходимо принять ацетилсалициловую кислоту (при условии отсутствия аллергической реакции на нее) в виде жевательной таблетки, засечь время и немедленно вызвать экстренную медицинскую помощь.

Неотложная медицинская помощь обязательна также при таких условиях:

загрудинная боль возникла впервые;
симптомы стенокардии по силе отличаются от таковых при предыдущих приступах;
изменился характер боли.

Никогда нельзя перевозить пациента с загрудинной болью в своей машине, поскольку любое перенапряжение может ухудшить состояние больного и исправить его в таких условиях будет крайне тяжело.

Первая помощь больному

Доврачебная помощь при стенокардии должна быть оказана в домашних условиях до приезда врачей. При этом алгоритм действий заключается в следующем:

Обеспечить человеку полный физический и эмоциональный покой. Это поможет снять лишнюю нагрузку с миокарда.
Пациент должен занять горизонтальное положение с приподнятой головой. В комнату нужно впустить свежий воздух. Одежда не должна стеснять пострадавшего, для чего следует расстегнуть пояс, воротник. Важно избегать столпотворения, если приступ случился на улице.
Если состояние покоя не принесло облегчения, нужно дать больному таблетку Нитроглицерина под язык. Обычно одна или две таблетки помогают достичь желаемого эффекта, но в особо тяжелых случаях может понадобиться приме 4–5 таблеток.
Снизить давление рекомендуется с помощью гипотензивных средств. У пострадавшего нужно спросить, принимает ли он какие-либо лекарства для снижения артериального давления.
Часто во время приступа больного беспокоит страх за свою жизнь, поэтому разрешено дать ему любые успокоительные препараты (настойку пустырника, валерианы и другие).

Первая помощь должна быть правильной и своевременной

Важно! Если боль не проходит в течение 10–15 минут после повторного приема Нитроглицерина, необходимо вызвать скорую помощь.

Стенокардия

Стенокардия (от лат. stenocardia — сжатие сердца, angina pectoris — грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца. Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью. Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще. Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая. Стенокардия напряжения, впервые возникшая К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу. Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку. Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК. — К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной. — II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии. — Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена. — IV ФК стенокардии — это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое. — Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

— Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы. — Появляется чувство страха смерти. — Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями. — Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения. — Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина. Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков: — боль (или чувство дискомфорта) за грудиной; — связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой; — исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии. Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже — в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже — тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко — в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания. Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда. Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины. В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области. В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование. У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения. У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие. Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться. Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.). Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 — 5 мин, крайне редко — до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает. При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации. Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа. Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи. Нестабильная стенокардия — повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации. Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин. Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии. Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала) У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ — углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ. ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

— успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса; — помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой; — дать больному нитроглицерин (1 таблетку — 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык); — поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца; — внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель; — до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного. Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко — коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе. При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом. Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств. Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия. От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

Алгоритм действий при затянувшемся приступе

Неотложная помощь при приступе стенокардии, не поддающемся купированию с помощью Нитроглицерина, оказывают в условиях стационара. При этом схема имеет следующий характер:

Нитроглицерин под язык с одновременным внутривенным введением раствора глюкозы и ненаркотических обезболивающих средств;
введение антигистаминных лекарств (Димедрол) и транквилизаторов (Седуксен);
прием Аспирина в шипучей форме.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут вводятся наркотические анальгезирующие препараты (гидрохлорид морфина, Промедол), которые сочетаются с нейролептиком и транквилизатором.

После нормализации состояния пациента в обязательном порядке проводится эхокардиография. Это необходимо для диагностики возможного инфаркта миокарда.

Помощь при инфаркте миокарда

Грамотная первая помощь при развитии инфаркта миокарда – это залог его успешного лечения и предотвращения многих опасных последствий. Инфаркт – это тяжелейшее состояние, сопровождающееся некрозом отдельных участков миокарда. Экстренная диагностика такого состояния у пациента включает оценку его самочувствия и наличие тех или иных симптомов. Ценное значение имеет лабораторное исследование крови, что позволяет выявить наличие маркеров, образовывающихся в крови при развитии сердечного приступа. Среди клинических проявлений на инфаркт указывают такие признаки:

болевой синдром, локализующийся за грудиной, распространяющийся на область руки, лопатки, шеи и челюсти;
продолжительность приступа более 2-х часов, что позволяет дифференцировать это состояние со стенокардией;
появление тошноты, рвоты, обморока;
отсутствие эффекта после повторного приема Нитроглицерина;
развитие кардиогенного шока, комы.

Подтвердить или опровергнуть инфаркт помогает ЭКГ. Для некроза свойственны такие изменения на электрокардиограмме, как смещение сегмента S-T (он превышает изолинию), а также деформация зубца Q.

Каждое из последующих действий во время лечения проводится при отсутствии терапевтического эффекта от предыдущего. Алгоритм оказания помощи при инфаркте заключается в следующем:

раствор Омнопона, Дроперидола или Димедрола через капельницу на протяжении 5 минут в сочетании с физиологическим раствором. Параллельно ацетилсалициловая кислота перорально;
для снижения артериального давления применяется Фентанил. Дозировка подбирается в индивидуальном порядке, зависит от показателей артериального давления;
терапия, направленная на растворение тромбов и предотвращение их образования с использованием бета-адреноблокаторов;
раствор Нитроглицерина (1 мл на 100 мл физиологического раствора). Вводится лекарство при постоянном контроле артериального давления со скоростью 25 мкг/мин. При хорошей переносимости скорость капельного введения врач повышает каждую минуту на 10 мкг.

Лечение инфаркта миокарда проводится в стационарных условиях

При угнетении дыхательной функции применяется оксигенотерапия. Ингаляция с использованием закиси азота и чистого кислорода. На протяжении всего периода осуществляется контроль дыхания, АД, пульса и других жизненно важных показателей. При необходимости проводится повторное введение анальгезирующих препаратов.

Важно! Наиболее благоприятный прогноз для больного возможен в том случае, если медицинская помощь была оказана в течение первых 72 часов после развития инфаркта миокарда.

Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента Настоящие: — жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль; — боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца; — одышка при физической нагрузке. Физиологические: — трудности с актом дефекации. Психологические: — больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни. Приоритетные: — одышка при физической нагрузке. Потенциальные: — боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда. Отсутствие знаний: — о причинах заболевания; — о прогнозе болезни; — о необходимости принимать назначенное лечение; — о факторах риска; — о правильном питании; — о самоуходе. Действия медсестры Проведение общего ухода за больным: — смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков); — выполнение всех назначений врача; — подготовка больного к диагностическим исследованиям. Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей. Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений Проведение бесед: — закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально; — убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства; — о необходимости изменения диеты; — о необходимости постоянного контроля за своим состоянием. Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств. Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска). Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики. Осложнения стенокардии: — острый инфаркт миокарда; — острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС); — острая сердечная недостаточность. Показания к госпитализации: — впервые возникшая стенокардия напряжения; — прогрессирующая стенокардия напряжения; — стенокардия, впервые возникшая в покое; — спонтанная (вазоспастическая) стенокардия. Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках: — характер боли — сжимающая; — локализация боли — как правило, за грудиной; — иррадиация боли — в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть; — условия возникновения — физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода; — приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией; — температура нормальная; — клинический анализ крови не изменен; — боль проходит после приема нитроглицерина или в покое. Первичная оценка состояния пациента Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания — прогноза. Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период). При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют. Для правильного диагноза имеет значение habitus больного. При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования: — клинический анализ крови; — биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ. Инструментальная диагностика ишемии миокарда: — регистрация ЭКГ в покое; — регистрация ЭКГ во время приступа; — нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест); — ЭхоКГ и стресс-эхокардиография; — холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ); — сцинтиграфия миокарда; — МРТ; — КАГ. Дифференциальный диагноз с Неврозом сердца Остеохондрозом Диафрагмальной грыжой Высокой язвой желудка Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом. Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС. Сердечно-сосудистые: — расслаивающая аневризма аорты; — перикардит; — тромбоэмболия легочной артерии. Легочные: — плеврит; — пневмоторакс; — рак легкого. Желудочно-кишечные: — эзофагит; — спазм пищевода; — рефлюкс-эзофагит; — кишечная колика. — Психоневрологические: — состояние беспокойства; — состояние аффекта. Связанные с грудной клеткой: — фиброзит; — травмы ребер и грудины; — межреберная невралгия; — опоясывающий лишай (до стадии высыпания). Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др. Прогноз течения ИБС Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от: — раннего выявления болезни; — соблюдения режима приема назначенных лекарств; — изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого — понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом. Лечение и цели лечения: — улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни; — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни. Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении — ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения. К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС. Медикаментозное лечение стенокардии 1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. К антиангинальным препаратам относятся: — бета-блокаторы; — антагонисты кальция; — нитраты; — нитратоподобные препараты; — миокардиальные цитопротекторы. Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях. Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза. 2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота — АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии. Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол. Гиполипидемические средства Бета-адреноблокаторы (селективного действия) — Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки. — Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки. — Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут. — Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут. — Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки. — Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут. — Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) — 25-50 мг 2 раза в сутки. Антагонисты кальция 1. Дигидропиридиновые — Нифедипин -умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут. — Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут. — Фелодипин 5-10 мг/сут. — Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки. — Лацидипин 2-4 мг/сут. 2. Недигидропиридиновые — Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут. — Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) — 120-480 мг/ сут. Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства 1. Препараты нитроглицерина — Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии. — Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки. 2. Препараты изосорбида динитрата — Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут. — Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут. 3. Препараты изосорбида мононитрата — Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут. — Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут. 4. Препараты молсидомина — Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут. — Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки. — Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки. Хирургическое лечение ИБС Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий. Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает — Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса — эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. — Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты. Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения. Диспансеризация больных с ИБС Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

Советуем прочитать: