ЧПЭФИ (чреспищеводное электрофизиологическое исследование): суть, показания, проведение, результаты

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – это методика исследования сердечной сократимости и ритма сердца с помощью воздействия физиологическими дозами электрического тока на область сердца, наиболее тесно прилегающую к пищеводу.

Впервые методика ЧПЭФИ стала широко внедряться в практику врачами аритмологами в 70-80 -х годах прошлого века. По другому исследование называется неинвазивным электрофизиологическим исследованием, в отличие от инвазивного, при котором электроды обычно вводятся через крупные артерии непосредственно в полость сердца изнутри. Чуть позднее ЧПЭФИ стала активно использоваться в педиатрии, значительно расширяя диагностические возможности в аритмологии.

Сущность метода основывается на анатомической близости пищевода и сердца. Часто у многих пациентов не удается зарегистрировать нарушения ритма сердца (аритмии) с помощью стандартной ЭКГ или даже при суточном мониторировании АД и ЭКГ. Тогда применяется стимуляция сердечной мышцы, и если у пациента имеется аритмия, это проявится во время ЧПЭФИ. Другими словами, в некоторых случаях миокард необходимо “спровоцировать”, чтобы понять, правильно ли по нему проводятся электрические импульсы или же имеет место нарушение ритма.

С помощью введенного через пищевод электрода осуществляется подача импульсов на сердечную мышцу, а наложенные на грудную клетку электроды регистрируют ритм во время исследования.

Кроме этого, учащенное сердцебиение, которое возникает благодаря электрической стимуляции, может вызвать эпизоды ишемии миокарда у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, не выявляемой на стандартной ЭКГ.

Помимо чреспищеводного ЭФИ существуют инвазивные методы:

введение электродов в сердце при инвазивном катетерном ЭФИ

• При эндокардиальном ЭФИ катетер с электродом доставляется через бедренную вену в желудочек или предсердие, а диагностическая процедура зачастую сочетается с последующей РЧА патологических участков миокарда.
• Также ЭФИ проводится открытым доступом (во время кардиохирургической операции). Стимуляция происходит эпикардиально – с «наружной» поверхности сердца.

Суть инвазивных процедур в целом схожа с чреспищеводной. Естественно, такие вмешательства отличаются соответствующей травматичностью, однако могут быть более эффективными.

Преимущества и недостатки ЧПЭФИ

Несомненным преимуществом данной методики является более точная диагностика нарушений ритма, особенно коротких пробежек наджелудочковых тахикардий. Здесь имеется ввиду именно локальная диагностика, то есть с помощью ЧПЭФИ в 90-100% случаев (по данным разных исследований) удается установить точное место в проводящей системе сердца, в котором существуют условия для возникновения тахикардии или, наоборот, для блокировки распространения импульса по сердцу. И те, и другие нарушения ритма могут быть опасны для жизни (в зависимости от вида аритмии), поэтому их выявление с помощью ЧПЭФИ может сохранить пациенту жизнь и здоровье.

Недостатков (помимо ощущений пациента) у методики нет, а из остальных преимуществ можно отметить малую травматичность, неинвазивность, возможность многократного проведения исследования и доступность метода для широких масс населения.

Что можно выявить при чреспищеводной эхокардиографии

Благодаря эхокардиографии, выполненной через полость пищевода, можно оценить состояние сердечной мышцы, эндокарда и клапанного аппарата. Это исследование является решающим при постановке диагноза. Учитывая высокую информативность метода, можно обнаружить даже незначительные повреждения полости сердца. ЧПЭхоКГ позволяет выявить наличие тромбов, воспалительных изменений, расслоение аорты. Особой информативностью отличается трехмерное исследование. Благодаря ультразвуковой 3D-кардиографии можно не только оценить состояние сердечной мышцы, но и подготовить пациента к операции по протезированию клапана. Этот метод относится к высокотехнологичным исследованиям и проводится в специализированных клиниках.

Показания для электрофизиологического исследования сердца

Основными показаниями являются различные нарушения ритма. Так, проведение ЧПЭФИ оправдано в диагностически неясных случаях, когда врач подозревает у пациента:

1. Пароксизмальную тахикардию – предсердную или наджелудочковую,
2. Пароксизмальное мерцание–трепетание предсердий,
3. Брадиаритмию, сопровождающуюся частотой сокращений сердца менее 50 в минуту, например, при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде и др,
4. Тахикардия при ВПВ-синдроме (синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) или КЛК-синдроме (Клерка-Леви-Кристеско) – пароксизмальные виды тахикардии, когда предсердия сокращаются с высокой частотой (более 100 в минуту), а вследствие наличия дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (пучки Кента и Джеймса) тахикардия может распространиться и на желудочки, что несет угрозу для жизни пациента.

В некоторых случаях исследование выполняют при диагностике ишемической болезни сердца, например, пациентам, у которых не удается зарегистрировать эпизоды ишемии миокарда с помощью ЭКГ или суточного мониторирования. Кроме этого, ЧПЭФИ помогает в диагностике ишемии при наличии противопоказаний для проведения проб с физической нагрузкой, например, при наличии выраженного деформирующего остеоартроза или иной костно-суставной патологии.

Кроме непосредственной диагностики заболеваний, повторное ЧПЭФИ выполняется с целью контроля за медикаментозным лечением аритмий или после операции, например, после радиочастотной аблации (РЧА). Также ЧПЭФИ проводят перед установкой искусственного кардиостимулятора.

Какие симптомы могут свидетельствовать о необходимости проведения ЧПЭФИ?

Заподозрить нарушения ритма, требующие проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции, можно по наличию следующих признаков у пациента:

• Приступы резко возникшего учащенного сердцебиения с частым пульсом (более 100-120 в минуту), также внезапно самопроизвольно прекращающиеся или купирующиеся только после введения антиаритмических препаратов,
• Ощущения неритмичного сердцебиения с редким пульсом (менее 50 в минуту),
• Приступы потери сознания, не связанные с неврологическими проблемами или с ситуационно возникшими состояниями (духота в помещении, стресс и т. д.), а обусловленные нарушениями ритма и носящие название приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (эпизоды МЭС).

Если врач, осматривая пациента, слышит о наличии вышеописанных симптомов, то он должен задуматься о более точной диагностике нарушений ритма сердца. И если ЭКГ и суточный монитор не выявили каких либо видов аритмий, а жалобы у пациента сохраняются, необходимо выполнить ЧПЭФИ. В том случае, если на ЭКГ удалось зарегистрировать аритмию, например, дельта-волну, характерную для скрытого ВПВ-синдрома, пациент тем более должен быть дообследован.

В любом случае, необходимость проведения данной методики определяется только врачом при очном осмотре пациента.

Противопоказания

Относительно электрической стимуляции сердца противопоказания заключаются в наличии явных нарушений сердечного ритма и проводимости, выявленных на электрокардиограмме. Так, воздействие импульсов на сердечную мышцу противопоказано в случае атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней, а также при наличии уже имеющегося мерцания-трепетания предсердий.

Кроме этого, абсолютным противопоказанием является наличие тромба в полости предсердий, выявленное по результатам УЗИ сердца, так как учащенное сердцебиение в момент исследования способно привести к отрыву и распространению тромба по кровеносному руслу.

Относительно введения зонда в просвет пищевода противопоказаниями является наличие у пациента опухолей, стриктур (спаек) пищевода, рубцовых сужений пищевода и воспалительного процесса – эзофагита.

Также противопоказано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования при наличии острых инфекционных процессов в организме, лихорадки и тяжелых психических расстройств у пациента.

Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца

Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца было обосновано в результате быстрого развития аритмологии и исходя из ее проблем.

Применение ЧПЭС у этой категории больных решило многие проблемы суправентрикулярных аритмий и полноценно заменило собой такой метод исследования как внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

Поэтому, показания для ЭФИ в настоящее время сужены и могут быть определены следующими состояниями:

1 Уточнение диагноза и подбор терапии у бальных с желудочковыми тахикардиями. 2. Синкопальные состояния, неясной этиологии. 3. Перед проведением хирургического лечения аритмий. 4. Перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмиями. 5. Для проведения криодеструкции аномальных путей проведения в случае их правостороннего прохождения. 6. Больные с синдромом WPW и пароксизмальной мерцательной аритмией, протекающей с потерей сознания и угрозой трансформации в фибрилляцию желудочков.

Рис. Чреспищеводная электрограмма, биполярная запись

Начиная исследование по программе нарушения ритма с помощью метода ЧПЭС, врач, проводящий его, должен быть уверен что все подготовлено на случай проведения реанимационных мероприятий: дефибриллятор подготовлен и включен, есть необходимый набор реанимационных лекарств и средств.

Кроме того, врач проводящий исследование, должен быть хорошо подготовлен по таким дисциплинам как клиническая кардиология с аритмологией, клиническая электрокардиография, знать электрофизиологию миокарда, вопросы неотложной кардиологии и реанимации.

Следует особенно подчеркнуть, что исследование ЧПЭС по программе нарушений сердечного ритма должно проводится обязательно в присутствии как минимум двух медицинских работников — врача и медсестры, прошедшей специальную подготовку.

ЧПЭС может проводится с диагностической и лечебной целью. В случае диагностического исследования должны отменяться все противоаритмические препараты.

Рис. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии. RP’-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.

в начало страницы

Как подготовиться к процедуре?

Подготовиться к проведению исследования пациенту необходимо следующим образом:

1. Перестать принимать назначенные антиаритмические препараты не позднее, чем за неделю до исследования, но только по согласованию с направившим на ЧПЭФИ врачом,
2. Из назначенных препаратов допустимо использование только нитроглицерина короткого действия под язык при приступах стенокардии,
3. За несколько недель или дней до обследования выполнить ЭКГ, УЗИ сердца и суточное мониторирование АД и ЭКГ,
4. В течение недели до процедуры желательно не курить и не употреблять алкоголь,
5. Накануне исследования разрешается легкий ужин, желательно исключить кофе,
6. В день исследования пациент должен явиться на процедуру полностью натощак, исключается даже прием воды.

Подготовка к исследованию

Подготовка к выполнению чреспищеводного УЗИ сердца включает ряд особенностей:

• не следует есть за 6 часов до процедуры, не пить – за 3 часа;
• при необходимости принять лекарство его запивают несколькими глотками воды;
• убрать изо рта имеющиеся съемные зубные протезы;
• своевременно уведомить врача о ранее выявленных аллергических реакциях и патологий со стороны пищевода.

Как проводится процедура?

ЧПЭФИ может быть выполнено в поликлинике или в стационаре, в зависимости от кадрово-технической оснащенности учреждения. Обычно такие методики проводятся в отделении функциональной диагностики.

оборудование для ЧПЭФИ (фото: doktora.by)

В назначенное время, после предварительной записи, пациент посещает данное отделение. В кабинете ЧПЭФИ его укладывают на кушетку, и после предварительного измерения артериального давления и записи стандартной ЭКГ приступают к процедуре. Для этого врач обрабатывает корень языка раствором местного анестетика – лидокаина или дикаина для уменьшения неприятных ощущений при вводе зонда.

Зонд используется тонкий и стерильный, и чаще всего вводится через носоглотку, в некоторых случаях – через рот. Данная процедура на этом этапе является неприятной не более, чем обследование желудка при фиброгастроскопии. Зонд содержит в качестве наконечника электрод, который будет подавать сигналы на сердечную мышцу. Считывающие электрическую активность сердца электроды накладываются на грудную стенку по аналогии с обычной ЭКГ.

Зонд устанавливается приблизительно на расстоянии 30-35 см от носоглотки, и начинается подача сигналов на сердце. В это время пациент может испытывать учащенное сердцебиение или жжение за грудиной, и такие ощущения являются нормальными. Одновременно идет запись ЭКГ электродами на груди.

зонд и проведение ЧПЭФИ

После окончания стимуляции врач интерпретирует результаты, и оформляет свое заключение в виде протокола, который пациент должен предоставить лечащему аритмологу или кардиологу. Вся процедура занимает не более 40 минут, и не вызывает у пациента значительных болевых ощущений.

Осложнения при проведении ЧПЭС

Следует сразу оговориться, что пароксизмальные нарушения ритма, которые прежде рассматривались как осложнение метода ЧПЭС в настоящее время таковыми не являются.

Связано это с быстрым развитием аритмологии и изменением представлений. Однако, при этом необходимо иметь в виду, что врач, проводящий исследо¬вание, может столкнуться с двумя проблемами:

1. при проведении ЧПЭС врач сознательно пытается спровоцировать пароксизм суправентрикулярной тахиаритмии, используя различные режимы стимуляции, т. е. индукция тахикардии является целью самого исследования. Вряд ли эту ситуацию следует рассматривать как осложнение метода;

2. при проведении ЧПЭС, индукция тахикардии является неожиданностью для врача, проводящего исследование и возникает впервые в жизни больного. Пароксизм тахикардии может возникнуть при использовании любого режима стимуляции. В данной ситуации вопрос решается не однозначно, а в зависимости от конкретной формы пароксизма.

Сам факт возможности провокации тахикардии говорит о том, что в сердце больного сформировались все необходимые предпосылки для реализации механизма повторного входа и нужен лишь пусковой механизм для возникновения тахикардии.

Этим пусковым механизмом и явилась ЧПЭС Однако, этот же пароксизм может возникнуть и самостоятельно при возникновении определенных условий — чаще всего появление суправентрикулярной экстрасистолы в определенную фазу сердечного цикла. Таким образом, провокация тахикардии впервые в жизни больного подтверждает лишь то, что может с ним случится в будущем и в определенной степени помогает врачу скорректировать лечение с учетом этого факта.

Следует учитывать и конкретную форму спровоцированного пароксизма, исходя из сложности лечения и возможных осложнений данного пароксизма. Так, пароксизм узловой АВ-тахикардии или пароксизм реципрокной АВ-тахикардии у больного с синдромом WPW (ортодромный или антидромный вариант) достаточно легко купируются С помощью метода ЧПЭС и как правило не требуют внутривенного введения лекарств (не надо забывать и о возможности купировать данные пароксизмы с помощью вагусных проб).

Индукция впервые в жизни больного пароксизма мерцательной аритмии требует в дальнейшем применения лекарственных препаратов для ее купирования, т. к. метод ЧПЭС не купирует мерцательную аритмию.

Провокация у больного впервые в жизни мерцательной аритмии зачастую свидетельствует либо о критической дилатации предсердий, либо о выраженных дистрофических изменениях в миокарде предсердий [после перенесенного миокардита или хронической алкогольной интоксикации) после чего сохранение синусового ритма становится сложновыполнимой задачей.

Особое внимание следует уделять развитию двух форм пароксизмальной тахиаритмии — желудочковой тахикардии и мерцательной аритмии у больного с синдромом WPW, которые при их развитии бесспорно должны рассматриваться как осложнение метода, связанные в свою очередь с возможной ошибкой в проведении исследования.

Данные ситуации должны быть подробно рассмотрены и изучены, для избежания их повторения в будущем. Провокация желудочковой тахикардии методом ЧПЭС трудновыполнимая задача в силу многих обстоятельств. Необходимо помнить, что при воздействии на предсердия ЧПЭС может спровоцировать развитие желудочковой тахикардии только опосредованно через сочетание двух неблагоприятных факторов — ухудшение коронарного кровообращения и электрическую нестабильность желудочков.

Зная об этом, врач должен быть особенно осторожен, когда при появлении значимой ишемической депрессии сегмента ST появляется желудочковая экстрасистолия высоких градаций (по Лауну) — частая, спаренная, ранняя. В этой ситуации исследование должно быть немедленно прекращено, а выявленные нарушения отражены и подчеркнуты в протоколе исследования как опасные в плане развития пароксизма желудочковой тахикардии, а сам больной должен рассматриваться как угрожаемый по внезапной сердечной смерти. Таким образом, ситуация с развитием пароксизма желудочковой тахикардии при проведении ЧПЭС может и должна находиться под контролем, главное чтобы об этом знал врач, проводящий исследование.

Осложнения метода ЧПЭС

, с которыми может столкнуться врач, проводящий исследование следующие:

1. Введение пищеводного электрода в трахею, вместо пищевода.

Это осложнение обычно случается у врачей, которые только начинают самостоятельно проводить исследование ЧПЭС и связано как правило с их торопливостью при введении зонда в пищевод. Это осложнение крайне редко возникает при неторопливом введении зонда в момент проглатывания слюны, когда происходит подъем надгортанника и закрытие трахеи.

При попадании зонда в трахею у больного возникает резкое удушье, кашель, покраснение лица — зонд должен быть немедленно удален, а повторное введение зонда только через несколько минут после прекращения описанных симптомов. Крайне в редких случаях ошибочное введение зонда в трахею не сопровождается выраженными реакциями со стороны больного и стимуляция проводится из трахеи. В нашей практике мы наблюдали одного такого больного (в прошлом альпиниста, заслуженного мастера спорта).

Для избежания подобных случаев необходимо обращать внимание на крайне низкую амплитуду зубца «Р» на пищеводной электрограмме в начале исследования, а также появление кашля при включении стимуляции.

2. Ощущение жжения в области пищевода, за грудиной.

Появление этих ощущений обязательно при включении стимуляции, а их отсутствие у больного должно быть связано с неисправностью аппаратуры. Степень ощущений больного обычно невысокая или легко переносимая. При выраженных ощущениях и отказе больного от исследования, исследование прекращают.

3. При проведении стимуляции больной ощущает боли в области спины, связанные С сокращением позвоночных мышц. При выраженных болях исследование прекращают.

4. При включении стимулятора происходит эффективная стимуляция диафрагмы, что сопровождается ритмичными ее сокращениями с той частотой, которую в данный момент времени дает стимулятор. Больной при этом ощущает частую икоту или одышку, а врач, проводящий исследование наблюдает частое сокращение диафрагмы, которое исчезает сразу же после выключения стимулятора.

Наиболее часто это осложнение встречается у больных гиперстенического телосложения или с ожирением, т. к, расположение сердца в грудной клетке у таких больных таково, что сердце практически лежит на высоко расположенной диафрагме и полюса пищеводного электрода при ЧПЭС расположены в непосредственной близости не только к предсердиям, но и к диафрагме. Как правило, исследование при появлении этого осложнения прекращается.

Прием, при котором пищеводный электрод советуют подтянуть вверх, удаляя тем самым полюса электрода от диафрагмы, редко дает положительный результат, т. к. удаляя зонд от диафрагмы, мы тем самым удаляем полюса электрода из зоны их оптимального расположения по отношению к левому предсердию, а это в свою очередь потребует увеличения силы тока и как результат — вновь возникновение эффективной стимуляции диафрагмы. Мы наблюдали больную у которой сокращение диафрагмы при ЧПЭС происходило при самом минимальном напряжении тока и уже из верхней части пищевода.

5. Застревание электрода в носу — наиболее неприятное осложнение при ЧПЭС, т. к. это травмирует больного и приводит к потере электрода.

Пищеводный электрод застревает в носу, как правило, в момент его извлечения, после прекращения исследования. Электрод застревает в области их полюсов, т. к. их диаметр больше диаметра самого зонда. Застревание электрода связано с травмированием слизистой носа и ее отеком при введении зонда. При невозможности извлечения электрода после применения сосудосуживающих капель в нос его извлекают следующим образом: удерживая специальным зажимом (применяется в ЛОР-кабинете) дистальную часть зонда через рот, перекусывают зонд возле крыльев носа и удаляют зонд через рот больного. Следует подчеркнуть, что это осложнение встречается только у врачей начинающих самостоятельно проводить ЧПЭС, которые зачастую забывают «золотое правило» — введение зонда через нос должно быть свободным и безболезненным для больного, а значит и атравматичным для слизистой носа. Вот почему анестезия слизистой носа не только не помогает, но и вредит при введении зонда, т. к. очень важно знать о болевых ощущениях при введении зонда.

В заключение изложения данной темы следует сказать, что при хорошем знании врачом, проводящим исследование, ЧПЭС, аритмологии, вопросов кардиологии, электрофизиологии миокарда — метод ЧПЭС является более безопасным по сравнению с другими методами функциональной диагностики, использующие в качестве нагрузки физические нагрузки или введение лекарственных препаратов.

в начало страницы

Интерпретация результатов

Рассказать о том, что было выявлено в процессе обследования, пациенту должны врач, проводивший ЭФИ сердца, и лечащий доктор. Если у пациента с помощью всех протоколов электростимуляции сердца не было достигнуто ни одного типа аритмии, электрограмма считается нормальной. Тем не менее, в том случае, если у пациента, несмотря на нормальные результаты ЭФИ, сохраняются жалобы на перебои в сердце в дальнейшем, необходимо наблюдаться у лечащего врача, а при необходимости пройти повторное чреспищеводное электрофизиологическое исследование или эндокардиальное (инвазивное) ЭФИ.

Если же в результате процедуры были выявлены и зарегистрированы нарушения ритма, врач-функционалист дает полную характеристику аритмии – время возникновения, тип, продолжительность нарушения ритма и параметры стимуляции, которые эту аритмию спровоцировали.

результат ЧПЭФИ. Учащенное сердцебиение (тахикардия) является нормальным, преходящим состоянием при проведении электростимуляции сердца