Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением на основе данных доказательной медицины (обзор литературы)

Определение:

Реваскуляризация миокарда — восстановление проходимости артерий сердца (коронарных артерий) при помощи хирургической операции.
К подобным операциям относят:

1. Чрескожное коронарное вмешательство (стентирование, ангиопластика). Основная идея этих операций заключается в восстановлении и поддержании кровотока в сосудах. В сердечные артерии проводят и устанавливают стент, сперва расширив артерию баллоном. Стент – это тонкая металлическая проволочная трубочка. Расширяя артерию и, тем самым увеличивая ее диаметр, стент и в дальнейшем сохраняет просвет артерии. Это более щадящая операция, чем аорто-коронарное шунтирование. Выполняется под местной анестезией, без наркоза.
2. Операция аорто-коронарное шунтирование заключается в пришивании к восходящему отделу аорты дополнительных сосудов (шунтов), которые будут кровоснабжать участок сердца, страдающий от нехватки крови и кислорода. В качестве дополнительных сосудов используют артерии, которые располагается в грудной клетке, вены на ногах и некоторые другие сосуды. Операцию выполняют на остановленном сердце, выполняют подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
3. Дополнительный способ улучшить кровоснабжение сердца — лазерная реваскуляризация миокарда. Операция заключается в «прожигании» миокарда (мышцы сердца) специальным лазером, с целью образования в ней маленьких отверстий, что способствует увеличению кровоснабжения данного участка сердца.

Список литературы

1. Schub C. Stable angina pectoris, 3: medical treatment. Mayo din Proc. 1990:65:256-273. 2. Stone PH, Gibson RS. Glasser SP, et al. ASIS Study Group. Comparison ot’propranolol, diltiazem, and nifedipine in the treatment of ambulatory ischemia in patients with stable angina: differential effects on ambulatory ischemia, exercise performance, and anginal symptoms. Circulation. 1990:82:1962-1972. 3. RITA-2 Trial Participants. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the Second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. Lancet. 1997:350:461-468. 4. Chaitman BR. Rosen AD. Williams DO. et al. Myocardial in-farction and cardiac mortality in the Bypass Angioplasty Revas-cularization Investigation (BARI) randomized trial. Circulation. 1997:96:2162-2170″ 5. Alien KB, Dowling RD, Fudge TL, et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. N En^l .1 Mcd. 1999:341:1029-1036. 6. Frazier OH. March RJ. Horvath KA. Transmyocardial revascularization with carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery disease. N Enyl J Med. 1999:341:1021-1028. 7. Whitlow PL, Knopf WD. O’Neill WW. Kaul U. Londero H, Shawl F. Six month follow-up of percutaneous transmyocardial revascularization in patients with refractory angina [abstract]. J Am Coil Cardiol. 1999;33(suppl):29A. 8. Benetti F, Mariani MA. Sani G. et al. Video-assisted minimally invasive coronary operations without cardiopulmonary bypass: a multicenter study../ Thorac Surg. 1996:112:1478-1484. 9. Boonstra PW, Grandjean JG, Mariani MA. Improved method for direct coronary grafting without CPB via anterolateral small thoracotomy. Ann Thorac Surg. 1997:63:567-569. 10. Holubkov R, Zenali M, Akin JJ. Erb L, Courcoulas A. MIDCAB characteristics and results: the CardioThoracic Systems (CTS) registry. EiirJCardiothoracSurs. 1998:14(suppl 1):S25-S30. 11. Mariani MA. Boonstra PW, Grandjean JG, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting versus coronary angioplasty for isolated type C stenosis of the left anterior descending artery. J Thorac Cardiovasc Surf;.1997:114:434-439. 12. Alderman EL. Levy JH. Rich JB, et al. Analyses of coronary graft patency after aprotinin use: results from the International Multi-center Aprotinin Graft Patency Experience (IMAGE) trial. J Thorac Cardiovasc Surf;. 1998; 116:716-730. 13. Chauhan A. Mullins PA. Thuraisingham SI, Taylor G, Fetch MC, Schofield PM. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on coronary blood flow. Circulation. 1994;89:694-702. 14. DeJongste MJ, Hautvast RW, Hillege HL, Lie KI. Working Group on Neurocardiology. Efficacy of spinal cord stimulation as adjuvant therapy for intractable angina pectoris: a prospective, randomized clinical study. J Am Colt Cardiol. 1994;23:1592-1597. 15. Yeung AC, Hayase M, Fitzgerald P, et al. Percutaneous in-situ coronary artery bypass (PICAB): current development status and preliminary results of a novel myocardial revascularization technique [abstract]., I Am Coil Cardiol. 1999:33(suppl):47A. 16. Carter AJ. Kornowski R. Lamson T, et al. Percutaneous in-situ coronary venous arterial bypass: initial results of retrograde myocardial perfusion in a porcine model [abstract]. J Am Coil Cardiol. 1999;33(suppl):49A. 17. Symes JF. Losordo DW, Vale PR, et al. Gene therapy with vascular endothelial growth factor for inoperable coronary artery disease. Ann Thorac Sui-s. 1999:68:830-836. 18. Arora RR, Chou TM. Jain D. et al. The Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation (MUST-EECP):effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal epi.sodes.7Aw Coil Cardiol. 1999:33:1833-1840. 19. Lawson WE. Hui JC. Soroff HS, et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol. 1992:70:859-862. 20. Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, et al. Three-year sustained benefit from enhanced external counterpulsation in chronic angina pectoris. Am J Cardiol. 1995:75:840-841. 21. Zheng ZS. Li TM, Kambic H, et al. Sequential external counterpulsation (SECP) in China. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1983:29:599-603. 22. Karim S, Sani A, Karo-Karo S. et al. Enhanced external counterpulsation in the treatment and rehabilitation of coronary patients in Indonesia. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 1995;3: 26-28. 23. Kantrowitz A, Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of the arterial pressure pulse. Surgery. 1953:34:678-687. 24. Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta—a mechanical assistance to the failing circulation. Am Heart.I. 1962:63:669-675. 25. Jacobey JA. Taylor WJ, Smith GT. Gorlin R. Harken DE. A new therapeutic approach to acute coronary occlusion. II: opening dormant coronary collateral channels by counterpulsation. Am J Cardiol. 1963:11:218-227. 26. Masuda D. Nohara R. Hirai T, et al. The new therapeutic approach with the enhanced external counterpulsation in patients with chronic stable angina: evaluation of myocardial flow and flow reserve by N-13 ammonia PET [abstract]. Circulation. 1999; 100(suppl):l-732. 27. Sessa WC. Pritchard K, Seyedi N, Wang J, Hintze TH. Chronic exercise in dogs increases coronary vascular nitric oxide production and endothelial cell nitric oxide synthase gene expression. Circ Res. 1994:74:349-353. 28. Garlichs CD. Zhang H. Werner D, John A, Tragner P. Daniel WG. Reduction of serum endothelin-1 levels by pneumatic external counterpulsation [abstract]. Can J Cardiol. 1998; 14(suppl): 87F. 29. Zarins CK. Zatina MA. Giddens DP. Ku DN. Glagov S. Shear stress regulation of artery lumen diameter in experimental athero-genesis. J Vase Surg. 1987:5:413-420. 30. Tseng H, Peterson TE, Berk BC. Fluid shear stress stimulates mitogen-activated protein kinase in endothelial cells. Circ Res. 1995;77:869-878.

Показания для реваскуляризации

Восстановление кровоснабжения сердца хирургическим путем выполняют при отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) от приема медикаментозной терапии. Выбор методики реваскуляризации миокарда – это сложный, комплексный подход, основанный на оценке состояния пациента, особенности поражения коронарных артерий, сопутствующих заболеваниях, сложности послеоперационного периода и др.

Для определения показаний к выполнению того или иного метода лечения рекомендуется пройти полноценное кардиологическое обследование. Мы используем современные методики оборудования, что позволяет минимизировать риск осложнений после операций.

Если Вы обнаружили у себя некоторые, пускай даже незначительные, признаки сердечно-сосудистого заболевания, не откладывайте посещение врача на потом. Если у вас возникла необходимость кардиологу, сделать это можно в режиме «он-лайн» на нашем сайте.

Лечение и период после проведения курса УНКП

Терапия УНКП начиналась не случайно. В начале лечения, пациентке требовалась помощь, для того чтобы добраться на сеанс лечения, из-за стенокардии. Во время лечения она отметила уменьшение приступов стенокардии, сопровождающееся повышением физической активности (таблица 3). В конце 7-недельного курса лечения она не испытывала ограничений при физических нагрузках, включая 60-минутные тренировки на велосипеде или тредмиле. Она продолжала принимать те же лекарства от стенокардии, что и до УНКП.

Рис. 1. Механизм диастолического усиления и снижения постнагрузки, во время применения УНКП. Отмечена ЭКГ зависимая последовательная диастоличекая активация «молочной» венозной крови нижних конечностей и артериальной крови от периферии к магистральным сосудам системе (этап 1-3). Их всех манжет одновременно выпускается воздух непосредственно перед систолой (этап 4).

В последующем наблюдалось улучшение перфузии миокарда, что было показано данными сцинтиграфии во время пробы с аденозином, не выявлено признаков ишемии миокарда или инфаркта миокарда (рис. 2). Через 9 месяцев после окончания курса лечения, пациентка оставалась активной, приступы стенокардии были реже, чем 1 раз в месяц, и сразу прекращались в покое или после применения нитроглицерина под язык.

Таблица 3. Клиническая картина во время лечения.

Рис.2 Сравнение изображений перфузии в покое и при нагрузке, полученные до (слева) и после (справа) курса УНКП. Отмечается уменьшение ишемии миокарда, вызванной аденозином в нижней стенке (стрелочка), нижнеперегородочном сегменте (звездочка), и верхушечном сегменте ЛЖ (знак плюса) после лечения. Отметки стоят на изображении, полученном до лечения. Redist ― перераспределение.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Результаты

Непосредственная летальность (в стационаре или в первые 30 дней) после совместного выполнения АКШ и ТМЛР составила 1,6% (1/60). Причина смерти вызвана полиорганной недостаточностью. По нашим данным, процент летальности оказался меньше по сравнению с данными, приведенными в литературе (1,6% против 6,3%).

Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения (в стационаре или в течение 30 дней)

У 3 (5%) пациентов возникли нарушения ритма (фибрилляция предсердий), которые были купированы медикаментозно. Послеоперационный период у этих пациентов протекал без особенностей, и они выписались из стационара в установленные сроки.

Все пациенты были экстубированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации составила 2,2±0,7 койко-дня. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не потребовалось ни в одном случае. Общий срок госпитализации 11,1±2,9 койко-дня. Перед выпиской ФВ ЛЖ возросла с 48,8±4,97 до 54,9±4,08%.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что ТМЛР достаточно безопасна для больного и не требует расширения стандартного объема интенсивной терапии в отделении реанимации.

Наблюдение в отдаленном периоде

Клиническое наблюдение пациентов в отдаленном периоде осуществлялось 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале больным проводилось клиническое и инструментальное обследование. Клинический статус пациента оценивался на основании динамики ФК стенокардии, тредмил-теста. Для контроля влияния на глобальную и сегментарную сократительную способность миокарда выполнялась трансторакальная эхокардиография.

Динамика ФК стенокардии у пациентов после совместного выполнения АКШ и ТМЛР представлена на рисунке.

Динамика функционального класса стенокардии до и после оперативного вмешательства.

Все пациенты поступали в клинику с исходно высоким ФК стенокардии. К 12-му месяцу после операции установлено резкое снижение ФК стенокардии. Эта тенденция была прослежена до 5 лет, далее отмечено некоторое увеличение ФК стенокардии, что потребовало увеличения приема нитратов.

У всех пациентов отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 12 мес наблюдения.

В отдаленном периоде, в среднем через 7,5±0,9 года после оперативного лечения, 2 пациентам потребовалось лечение стенокардии (выполнена чрес-кожная транслюминальная коронарная ангиопластика), что связано с прогрессированием атеросклеротического процесса в венечных сосудах.

Выживаемость через 7,5±0,9 года составила 91,6% (n

=55).

Обсуждение

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация получила одобрение для лечения пациентов с III и IV классами стенокардии в пяти кардиохирургических центрах США (госпиталь св. Луки в Милуоки, Нью-Йоркская пресвитерианская больница университета Колумбии и Корнелла, клиника Мейо, больница университета Дюка, Массачусетская больница), где проведены проспективные рандомизированные исследования. К выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. Больные были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда — АКШ и лазерной реканализации с использованием гольмиевого лазера. Второй этап клинических испытаний предполагал использование ТМЛР в качестве как самостоятельной процедуры, так и в сочетании с АКШ. К этой работе были привлечены 4 других центра. После операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [10]. С учетом клинического успеха как изолированной ТМЛР, так и в сочетании с АКШ на VII ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) ТМЛР получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангио-пластики. Общество торакальных хирургов США (STS) и Общество миниинвазивных хирургов (ISMICS) пришли к выводу, что очевидность эффекта применения сочетанных операций свидетельствует о правомочности их использования у данной тяжелой категории больных [11—13].

В 2000 г. результаты сочетанных операций у 20 больных, у которых ТМЛР выполнена с помощью гольмиевого лазера, представили G. Actis Dato и соавт. из кардиохирургического университета в Турине (Италия) [14]. В 2004 г. J. Van der Sloot и соавт. опубликовали рандомизированное исследование по применению XeCl-лазера [15]. В 2010 г. S. Pratali и соавт. опубликовали отдаленные результаты (до 12 лет) применения гольмиевого лазера [16]. Во всех этих работах показано временное (до 1 года) улучшение состояния больных с последующим возвратом стенокардии.

В России был проведен ряд исследований в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба-кулева, Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Ме-шалкина [17] на тему хирургического лечения больных ИБС с помощью АКШ в сочетании с ТМЛР и без нее. Оценивали результаты применения СО2-лазера. Данные, полученные в обоих исследованиях, вполне сопоставимы с нашими: ФК стенокардии у пациентов после АКШ+ТМЛР достоверно снизился более чем на 2 класса во всех исследованиях. Также снизилась потребность в нитратах. В отдаленном периоде, до 10 лет, выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ и улучшение качества жизни пациентов.

В мировой литературе оценке результатов совместного выполнения АКШ и ТМЛР уделено достаточно внимания, однако при этом авторы применяли разные лазеры: СО2-лазер, Ho: YAG, XeCl. Также в большинстве сообщений оценка результатов основана на малом количестве наблюдений. Это касается и систематических обзоров, и рандомизированных исследований, и метаанализов, и крупных нерандомизированных одноцентровых исследований. У каждой из таких работ имеются определенные недостатки. Например, в самых крупных из них [16—18] результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сравниваются с данными изолированного АКШ в группе больных с неосложненной ИБС без диффузного поражения КА либо подведены итоги в центрах, выполняющих небольшое количество операций.

O. Howard и соавт., применяя СО2-лазер, наблюдали уменьшение размера очага инфаркта миокарда, улучшение регионарной сократимости после ТМЛР. Они объясняют преимущества ТМЛР, которые были верифицированы гистологически. Эндокард, подвергшийся лазерной реваскуляризации у собак, также продемонстрировал сохранение функции миокарда во время острой ишемии, что было обусловлено улучшением перфузии через лазерные каналы.

Долгосрочные преимущества в отношении стенокардии и толерантности к физической нагрузке более сложно оценить после совместного выполнения АКШ и ТМЛР из-за сильного положительного влияния шунтирования. В нашем исследовании в отдаленном периоде состояние пациентов значительно улучшилось, ФК стенокардии снизился более чем на 2 класса у всех пациентов, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.

И все же механизм ТМЛР остается спорным, он может быть многофакторным. Убедительных теорий в настоящее время нет. Определенный вклад в улучшение состояния пациентов вносят функционирующие шунты. Клиническая эффективность ТМЛР требует дальнейших исследований.