ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ нарушений липидного обмена

Что такое атеросклероз и в чем его опасность для здоровья человека?

В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности населения в мире. В России более 50% смертей происходит из-за заболевания сердца и сосудов.
Конечно, большинство сердечно-сосудистых заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, наблюдается в возрасте старше 65 лет. Однако в последние годы болезни сердца неуклонно «молодеют». И уже не редкость тридцатилетний «гипертоник» или пациент, перенесший инфаркт в 40-45 лет.

В чем же причина?

Ответ достаточно прост: атеросклероз.

Атеросклероз — это хроническое, системное, длительно развивающееся заболевание, поражающее артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга) типа. Имеет волнообразное течение с фазами прогрессирования, стабилизации и дгиаже обратного развития заболевания.

Но за последние 50 лет человек столкнулся со значительным ускорением темпов развития атеросклероза. Если в первой половине ХХ века такие осложнения атеросклероза как инфаркт и стенокардия не являлись социально значимыми, то сегодня атеросклероз рассматривают как эпидемию.

Основным элементом, определяющим опасность атеросклероза, является атеросклеротическая бляшка, которая, выступая в просвет сосуда, вызывает его сужение и затрудняет кровоток. Атеросклеротическая бляшка — это сложное по своей структуре образование, состоящее из скопления липидов (жиров), гладкомышечных клеток, соединительной ткани. Атеросклеротические бляшки способны увеличиваться в размерах, разрываться, на их поверхности могут образовываться язвочки и тромбы. Итогом развития атеросклеротической бляшки будет нарушение свободного тока крови по сосуду, вплоть до полного его прекращения.

Степени атеросклероза

I степень – доклинический период заболевания

II степень – слабо выраженный атеросклероз

III степень – значительно выраженный атеросклероз

IV степень – резко выраженный атеросклероз

Клиническая картина варьируется в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса и определяется последствиями ишемии ткани или органа.

В ХХ веке было предложено несколько десятков теорий, объясняющих происхождение и прогрессирование атеросклероза. Но на сегодняшний день, ни одна из них не является окончательно доказанной.

Давайте попробуем разобраться, что же приводит к образованию в сосудах атеросклеротических бляшек, и какие причины заставляют их расти, разрываться и приводить человека к гибели.

Одной из первых теорий развития атеросклероза была теория избыточного потребления холестерина, которую выдвинул известный российский ученый Н.Н. Аничков. «Без холестерина нет атеросклероза». Этот постулат долгие годы определял тактику лечения больных, и сегодня не потерял своей актуальности. Однако теперь мы прекрасно знаем: атеросклероз — сложное заболевание, в основе которого лежат различные нарушения в биохимических, генетических и иммунных процессах организма. И сейчас стало понятно, почему у человека с нормальным уровнем холестерина может развиться серьезный атеросклероз.

Информация для тех, кто считает себя совершенно здоровым

Сам по себе атеросклероз, особенно на начальных стадиях, может никак не проявляться.

Этот период называют доклинической стадией. Очень важно выявить заболевание именно на этой стадии, так как появление симптомов говорит, как правило, о необратимости процесса. Атеросклероз является главной причиной развития ишемической болезни сердца, которая характеризуется появлением болей за грудиной при физических нагрузках, развитием инфаркта и сердечной недостаточности, серьезными нарушениями ритма сердца. Иногда первым клиническим проявлением атеросклероза является инсульт или внезапная смерть. Даже этой информации достаточно, чтобы задуматься: «А нет ли у меня атеросклероза или риска его развития?»

В настоящее время насчитывают более 200 факторов риска развития атеросклероза, однако основными из них являются артериальная гипертензия, курение и нарушения липидного (холестеринового) обмена. При этом курение увеличивает риск развития инфаркта или инсульта в 1,6 раз, повышенное артериальное давление (АД) в 3 раза, нарушения липидного обмена в 4 раза, а сочетание трех этих факторов повышает риск сосудистых катастроф в 16 раз. К другим значимым факторам риска развития атеросклероза относятся: мужской пол, ожирение, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), возраст (старше 60 лет), наступление менопаузы у женщин, неблагоприятная наследственность по ранней сердечно-сосудистой патологии (родственники заболели до 50-55 лет), хронический стресс. Кроме того, в последнее время, в свете изменившихся представлений о причинах атеросклероза, большое внимание уделяют наличию хронического воспалительного процесса в организме, заболеваниям печени и желудка (особенно при наличии Helicobacter pylori), избыточному содержанию в крови гомоцистеина.

Доказано, что практически все факторы риска атеросклероза оказывают свое неблагоприятное воздействие на клетки эндотелия, которые образуют внутреннюю поверхность сосудистой стенки. Повреждение этих клеток и нарушение их функции является ключевым моментом в развитии атеросклероза.

Итак, риск заболеть атеросклерозом повышается если:

• вы курите
• имеется артериальная гипертензия
• выявлено повышение уровня холестерина
• имеется избыточный вес
• поставлен диагноз сахарный диабет
• у вас имеется неблагоприятная наследственность (близкие родственники страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте до 50 лет)
• имеется патология желудочно-кишечного тракта (жировой гепатоз, хронический гастрит или язвенная болезнь)
• наступил период менопаузы.

Атеросклероз опасен своими осложнениями. Необходимо выявить его как можно раньше, чтобы предотвратить развитие осложнений и начать своевременное лечение.

Ожирение

Ожирение

— избыточное накопление жировой ткани в организме. Ожирение является мультифакториальным заболеванием, которое чревато многочисленными кардиологическими рисками и метаболически и расстройствами. Составить суждение о содержании жировой ткани позволяет индекс массы тела (ИМТ). Этот показатель рассчитывается по формуле: ИМТ= Масса тела (кг)/Рост (м2).

Показатель не информативен у спортсменов, а также у пожилых людей, поскольку в первом случае мускулатура избыточно развита, а во втором, наоборот, атрофирована.

Норма содержания жировой ткани у мужчин составляет 15–20% массы тела, у женщин — 25–30%.

Классификация

Существует несколько классификаций ожирения. В одной из них учитывается ИМТ и риск кардиометаболических расстройств.

Степень ожирения:

1) Нормальный вес, ИМТ < 25. 2) Избыточный вес, ИМТ 25–29,9. 3) Ожирение I степени, ИМТ 30–34,9. 4) Ожирение II степени, ИМТ 35–39,9. 5) Ожирение III степени, ИМТ >40.

В каждой из групп присутствуют лица с метаболически здоровым фенотипом: ОТ у мужчин ≤ 0,9; ОТ у женщин ≤ 0,85 и метаболически нездоровым фенотипом: ОТ у мужчин > 0,9; ОТ у женщин > 0,85, поскольку не у всех людей с ожирением наблюдаются расстройства метаболического плана и, наоборот, у части лиц на фоне нормальной массы тела присутствуют нарушения углеводного и липидного обменов. К группе «метаболически здорового ожирения» относят тех, у кого помимо ожирения присутствует один и менее дополнительный патологический фактор на фоне нормальной чувствительности тканей к инсулину.

По характеру течения ожирение бывает прогрессирующим, стабильным и резидуальным. Последнее отражает остаточные явления после стойкого снижения веса.

Обмен в жировой ткани и патогенез ожирения

Жировая ткань является одним из видов соединительной ткани в организме. Главной функцией жировой ткани является создание энергетического депо в виде запасов триглицеридов, обеспечение теплоизоляции, продукция гормонов и биологически активных веществ (адипонектин, лептин и прочее).

Жировая ткань представлена совокупностью жировых клеток — адипоцитов. Число и размеры адипоцитов — строго индивидуальный показатель, который варьирует от человека к человеку. Под действием гормонов таких как инсулин, глюкокортикоиды, Т3, количество адипоцитов может увеличиваться.

Постоянство массы и структуры тела обеспечивается благодаря взаимодействию нервных и гуморальных механизмов регулирования потребления пищи, расхода и запасания в виде энергии.

Гипоталамус является важнейшим регулятором пищевого поведения, поскольку в нём присутствуют «. Гипоталамус контролирует работу центров по управлению пищевым поведением и расходом энергии.

Гипоталамус получает сигналы:

• из желудочно-кишечного тракта о наполнении желудка и других органов;
• о химическом составе крови — на основе содержания глюкозы, аминокислот, жирных кислот;
• гормонов желудочно-кишечного тракта;
• гормонов жировой ткани;
• сигналы из коры больших полушарий о виде, вкусе и запахе еды.

Часть сигналов и веществ стимулируют пищевое поведение, другая часть оказывает ингибирующее воздействие. Факторы, регулирующие количество потребляемой пищи
Чтобы количество съеденной пищи реально соответствовало потребностям организма, существуют определённые факторы кратковременной и долговременной регуляции приёма пищи.
Механизмы кратковременной или быстрой регуляции:
1) Наполненность желудка тормозит потребление пищи. 2) Приём пищи стимулирует выработку гормонов ЖКТ — холецистокинина, пептида YY, глюкагон-подобного пептида, которые формируют чувство насыщения. 3) Нахождение пищи в ротовой полости, слюноотделение, глотание тормозят активность «центра голода» гипоталамуса. 4) Уровень грелина — гормона желудка. После приёма пищи его уровень быстро снижается, пик концентрации наблюдается перед приёмом пищи.

Механизмы долговременной регуляции:

1) Снижение концентрации глюкозы, аминокислот, некоторых жирных кислот и кетокислот приводит к пищевой мотивации. При приёме пищи также увеличивается концентрация инсулина крови. Инсулин подавляет активность «центра голода».

2) Взаимодействие с «центром терморегуляции». Потребление пищи увеличивается в условиях холода, снижается при жаре.

3) Сигналы от лептина — гормона жировой ткани, который передаёт сигнал от жировой ткани об энергетических запасах организма. Повышение уровня лептина пропорционально увеличению количества жировой ткани. Увеличение концентрации лептина в крови способствует развитию чувства насыщения и приводит к снижению потребления пищи. В гипоталамусе лептин инициирует сразу несколько ответов, сутью которых является снижение запасов жира. Лептин тормозит выделение нейропептида Y, который вызывает чувство голода; увеличивает активность симпатического отдела нервной системы, повышая активность метаболизма и расход энергии; снижает секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы.

Патогенез ожирения

Если энергии, заключённой в пище поступает в организм больше, чем расходуется, то масса тела повышается. Способом запасания энергии служит накопления жира. Поэтому причиной избыточного количества жировой ткани является превышение поступления источников энергии над её расходом. При этом не имеет значение какие вещества поступили в избыточном количестве — белки, жиры или углеводы. Углеводы — предпочтительный источник энергии, нежели жиры. В условиях доступности, углеводы выполняют жиросберегающую функцию. Избыток углеводов, не использованный на энергетические ресурсы, превращается в жиры и депонируются. Аналогично происходит с избытком белков. Каждые 9,3 ккал избыточного поступления энергии приводят к отложению в организме 1 грамма жира. Жиры накапливаются под кожей, преимущественно в области бедёр, ягодиц и в висцеральных пространствах — в сальнике, брыжейке. Печень и прочие органы также запасают небольшие количества жиров, но в меньшем количестве. Исследования последних лет показали, что новые адипоциты могут дифференцироваться из клеток-предшественников в любой период жизни и развитие ожирения у взрослых ассоциировано с увеличением не только размеров жировых клеток, но и их количеством.
Гормональная регуляция использования жиров 7 гормонов оказывают сильное регуляторное воздействие на жировой обмен:
1) Адреналин и норадреналин — два гормона, которые работают в условиях стрессовых реакциях. Кратковременный и сильный стресс, тяжёлые физические нагрузки вызывают мобилизацию жиров из депо.

2) АКТГ. Выделение гормона увеличивается также при стрессе, при этом под действием АКТГ увеличивается выброс кортизола. Кортизол — это гормон планового стресса в отличие от адреналина и норадреналина. Кортизол обладает кетогенным влиянием на мобилизацию жиров. Если стресс носит долговременный характер, то длительное и стойкое повышение кортизола приводит к ожирению, которым сопровождается синдром/болезнь Иценко-Кушинга.

3) Гормон роста. Активирует липолиз и, тем самым, увеличивает распад жиров. При ожирении концентрация гормона падает из-за повышения концентрации свободных жирных кислот и инсулина.

4) Тиреоидные гормоны. Стимулируют мобилизацию жиров, поскольку увеличивают основной обмен в клетках. При дефиците трийодтиронина, тироксина, гипотиреозе — наблюдается ожирение, так как снижается уровень основного обмена в клетках.

5) Инсулин. Активирует процесс синтеза и запасания жира — липолиза.

Причины ожирения

Существует комплекс причин, приводящих к ожирению. Существует генетическая обусловленность интенсивности энергетического обмена и потребления пищи, но, порой, факторы окружающей среды и образ жизни играют доминирующую роль в развитии ожирения. 1) Снижение энергозатрат, в том числе недостаточная физическая активность. У людей с ожирением небольшая физическая активность сочетается с уменьшением массы и увеличением жировых отложений. Около 25–30% ежедневно расходуемой энергии приходится на энергозатраты, связанные с работой мышц. Поэтому регулярные физические нагрузки и тренировки увеличивают мышечную массу и снижают количество жировой ткани. Даже однократный эпизод физических упражнений увеличивает базальный расход энергии в течение нескольких часов после прекращения тренировки.

2) Нарушение пищевого поведения. Несмотря на наличие в организме физиологических механизмов, регулирующих потребления пищи, многие пагубные пищевые привычки могут стать причиной развития ожирения. Доказано, что у людей с ожирением в рационе превалируют продукты, богатые жирами. Такие продукты в меньшей степени растягивают стенки желудка, обладают излишней калорийностью, не требуют долгого пережевывания. Пища, богатая жирами вкуснее, поскольку содержит жирорастворимые ароматические молекулы, определяющие её вкус. Дополнительно, на депонирование жиров требуется меньше энергии организму, чем на углеводы. 3) Психогенные факторы. У некоторых людей развитие ожирения обусловлено психологическими факторами. Резкая прибавка массы тела наблюдается во время стресса или после него, поскольку происходит снижение чувствительности «центра насыщения». Например, потеря близкого родственника, увольнение, тяжёлая болезнь и депрессивные состояния зачастую становятся причиной переедания. Пища для такого человека становится средством снижения эмоционального напряжения.

4) Перекармливание детей. Скорость образования новых жировых клеток особенно велика в первые годы жизни. Чем выше скорость, тем больше будет дифференцироваться адипоцитов в организме, тем выше риск ожирения.

5) Лептинорезистентность. У людей с ожирением уровень лептина высок, но рецепторы гипоталамуса становятся нечувствительны к его сигналам или нарушается процесс передачи сигнала. В результате чувствительность «центра насыщения» снижается, появляется склонность к перееданию. Такое состояние носит название лептинорезистентности. Оно чревато тем, что способствует развитию инсулинорезистентности. Оба состояния являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. 6) Нейрогенные расстройства. Такие состояния, как опухоли и травмы гипофиза и гипоталамуса могут нарушать регуляторные системы, контролирующие пищевое поведение. 7) Генетическая предрасположенность. Ожирение нередко наблюдается как семейное заболевание. Вероятность развития избыточной массы тела при наличии ожирения у родителей составляет 70–80 %. Сопутствующие заболевания
К осложнениям и заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

• нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН) или их сочетание (любая из трёх позиций характеризует состояние предиабета);
• сахарный диабет 2-го типа;
• артериальная гипертензия;
• гипертриглицеридемия/дислипидемия;
• синдром обструктивного апноэ (синдром временных остановок дыхания во время сна);
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• синдром поликистозных яичников;
• остеоартрит;
• стрессовое недержание мочи;
• гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• ограничение мобильности и социальной адаптации;
• психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация.

До сих пор нет чёткого понимания, являются ли данные состояния следствием или причиной ожирения, поэтому принято их классифицировать, как ассоциированные. Диагностика ожирения
Диагноз ожирения и дальнейшее ведение пациента основываются на анамнестических данных и данных, полученных в результате внешнего осмотра, лабораторного и инструментального обследования.

При сборе анамнеза врач уточняет время возникновения ожирения, интересуется динамикой изменения веса, есть ли ожирение у родственников, какой образ жизни, режим физической активности, питания у пациента.

В ходе осмотра обязательно измеряются объём талии, объём бедер, рассчитывается соотношение ОТ/ОБ и индекс массы тела.

В зависимости от типа распределения жировой ткани ожирение бывает:

• Висцеральное. Отложение жировой ткани в области груди и живота, по типу «фартука». Связано с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Соотношение объема талии к объему бёдер >1,0.
• Периферическое. Отложение жировой ткани в области ягодиц и бедер. Связано с заболеванием позвоночника и суставов. Соотношение объёма талии к объёму бедер <1,0.
• Смешанное. Характеризуется равномерным распределением жировой ткани.

Если есть необходимость оценить более детально характер распределения жировой ткани, то врач направляет на выполнение КТ, МРТ и УЗИ.
Стандарт минимального лабораторного обследования для диагностики обменных нарушений при ожирении:

• Определение липидного спектра крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ).
• Определение показателей углеводного обмена (глюкоза крови натощак, ГТТ, HbAС).
• Лептин, адипонектин.
• Показатели функции печени и почек: АЛТ, АСТ, ГГТ, мочевая кислота, креатинин.
• ЭКГ.

Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов, необходимо отличать от вторичного или симптоматического ожирения. Как правило, оно связано с наследственной, эндокринной и иной соматической патологией. Поэтому для постановки окончательного диагноза зачастую требуется помощь нескольких специалистов — врача-кардиолога, эндокринолога, невролога, диетолога, психотерапевта. Для проведения дифференциальной диагностики различных форм ожирения используются специальные алгоритмы диагностики:
Для исключения гипоталамического генеза ожирения:

• осмотр эндокринолога, осмотр невролога.

Для исключения гиперкортицизма:

• осмотр у эндокринолога;
• проба с дексаметазоном;
• лабораторные тесты: кортизол в суточной моче, АКТГ.

Для исключения СПКЯ:

• осмотр у гинеколога;
• УЗИ органов малого таза;
• гормоны крови: , ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, ДГЭА-С, 17-оксипрогестерона (17-ОП), ГСПГ;
• биохимический анализ крови: глюкоза плазмы натощак, липидный спектр, HOMA-IR.

Для исключения гипотиреоза:

• осмотр у эндокринолога;
• измерение АД;
• лабораторные исследования: ТТГ, , ОАК, липидограмма.

Для исключения гиперпролактинемии:

• осмотр эндокринолога, осмотр окулиста;
• лабораторные исследования: пролактин, липидограмма;
• МРТ головного мозга.

Диагностика

Основными исследованиями для диагностики атеросклероза являются:

• липидограмма
• ангиография
• допплерография (ультразвуковой скрининг на атеросклероз).

Самый первый шаг, который нужно сделать на пути выявления атеросклероза — это сдать простой анализ крови на липидный спектр. При этом необходима именно развернутая липидограмма, а не просто анализ крови на холестерин. Ведь известно, что атеросклероз может развиваться и при нормальном уровне общего холестерина, а виновен в этом низкий уровень так называемого «хорошего холестерина».

Анализ крови на липидный спектр сдается из вены, натощак (после 12-14 часового голодания).

Какие показатели липидного обмена в настоящее время приняты за норму?

В липидограмме будут указаны следующие показатели:

• уровень общего холестерина – должен составлять менее 5,2 ммоль/л
• уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, бета-липопротеиды, «плохой холестерин») – должен быть меньше чем 3,0 ммоль/л
• уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, альфа-липопротеиды, «хороший холестерин») – должен быть более 1,2 ммоль/л
• уровень триглицеридов (ТГ) – менее 1,7 ммоль/л
• коэффициент атерогенности (КА) – не должен превышать 4,0 у.е.
• в ряде случаев будут указаны хиломикроны (ХМ) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП)

Если данные липидограммы отличаются от приведенных нормативов, даже по одному из параметров, – это повод обратиться за консультацией к врачу кардиологу.

Какими методами можно подтвердить наличие атеросклероза или выявить нарушенную функцию сосудистой стенки, которая является начальным этапом развития атеросклероза?

В Клинике ЭКСПЕРТ проводится ультразвуковой скрининг на атеросклероз. С помощью аппарата УЗИ обследуются сонные (иногда бедренные) артерии для выявления изменения сосудистой стенки или выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек. Поскольку атеросклероз – заболевание, поражающее все сосуды, то по состоянию сонных артерий можно косвенным образом судить о состоянии всех сосудистых бассейнов организма.

Для выявления нарушенной функции эндотелия проводится специальная проба под контролем ультразвука, так называемая «Проба с Реактивной Гиперемией». Это высоко чувствительный метод, позволяющий выявить нарушения на очень ранних этапах и спрогнозировать риски развития сердечно-сосудистой патологии у людей без каких-либо жалоб, а также контролировать процесс лечения у пациентов с доказанной патологией. Клиника ЭКСПЕРТ — одно из немногих учреждений города, где выполняют это исследование.

Что же будет, если не обращать внимания на свое здоровье, игнорировать «первые звоночки»? Атеросклероз будет развиваться, прогрессировать и неминуемо приведет к серьезным осложнениям, связанным с нарушением кровотока в жизненно важных органах.

Атеросклероз — серьезное заболевание, которое легче предупредить, чем лечить.

Атеросклеротическая бляшка – это своего рода заплатка на сосудистой стенке. Ее уже невозможно «спороть», можно только препятствовать ее дальнейшему росту.

Сейчас существует много научно популярной литературы, посвященной атеросклерозу, и многие пациенты говорят, мы знаем, что холестерин не причем. В самом начале статьи мы тоже упоминали об этом: не только холестерин виноват в развитии атеросклероза. Существует еще около 200 других факторов!

Чуть более подробно остановимся на одном из них: гомоцистеин.

Гомоцистеин — это аминокислота, которая не содержится в продуктах питания, а образуется в организме из другой аминокислоты – метионина. Метионином богаты продукты животного происхождения (мясо, молочные продукты, яйца). Избыточное накопление гомоцистеина внутри клеток может нанести им непоправимый вред, вплоть до гибели клетки. Гомоцистеин оказывает прямое токсическое действие на клетки эндотелия, повреждает их (в местах повреждения образуются «заплатки»-бляшки), способствует повышению в крови уровня холестерина, усиливает свертываемость крови и ускоряет рост уже имеющихся атеросклеротических бляшек.

Метаболизм (разрушение) гомоцистеина в организме происходит при участии витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты. Выводится из организма гомоцистеин почками.

Причины развития повышенного уровня гомоцистеина:

• возраст и пол (старше 55 лет, мужчины, состояние менопаузы у женщин)
• питание и образ жизни (курение, недостаток в пище фолиевой кислоты и витаминов В6, В 12, избыточное употребление мясных продуктов и продуктов богатых метионином, употребление кофе более 6 чашек в день, избыточное употребление алкоголя, богатая холестерином диета)
• заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, гипотиреоз, различные опухоли)
• лекарства (противосудорожные препараты, длительный прием гормональных контрацептивов и т.п.)

Сегодня стало ясно, что без контроля уровня гомоцистеина невозможно эффективно проводить профилактику и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Как можно снизить негативное влияние гомоцистениа?

Путь только один – восполнить в организме дефицит в первую очередь фолиевой кислоты, а также витаминов В6 и В12. Прием витаминов в необходимых дозировках (определить которые может только врач) способствует снижению уровня гомоцистеина в крови.

Какой же уровень гомоцистеина опасен?

Нормальным показателем считается уровень гомоцистенина 10 мкмоль/л и ниже.

Повышение более 20 мкмоль/л приводит к увеличению смертности от сердечно-сосудистых осложений в 4 раза.

В Клинике ЭКСПЕРТ можно проверить уровень гомоцистенина, наряду с липидным спектром крови, особенно при попадании в группу риска.

Что делать, если атеросклероз выявлен поздно, уже имеются его осложнения?

Не паниковать!

В любом случае необходимо лечение для предотвращения дальнейшего прогрессирования болезни. Но уже потребуется более агрессивная терапия с применением различных групп препаратов.

Каковы осложнения атеросклероза?

При поражении сосудов сердца развивается нарушение питания сердечной мышцы, это, как правило, приводит к появлению болей за грудиной во время физических нагрузок, но иногда может протекать бессимптомно и проявить себя только развитием инфаркта миокарда, который, к сожалению, может закончиться смертью пациента.

При поражении сосудов, питающих головной мозг очень велик риск развития ишемического инсульта. Заболевания, которое, как правило, приводит к глубокой инвалидизации больного и навсегда меняет его жизнь и жизнь его близких.

У мужчин, особенно курильщиков, одним из первых проявлений атеросклероза является поражение сосудов ног, которое появляется вначале как легкая усталость в ногах при быстрой ходьбе, затем появляются боли в ногах и вот уже невозможно пройти без остановки более 100 метров. Закончиться это может гангреной и ампутацией! Но скажите, как много из современных мужчин ежедневно ходят хотя бы 2 километра в день? Многие из них за рулем, и поэтому обнаружить первые симптомы заболевания просто не могут. А ведь уже упоминалось, что мужской пол — это отдельный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

На этой стадии развития атеросклероза требуется расширенное инструментальное обследование, объем которого должен определить врач кардиолог.

Суммируя все вышеизложенное, предлагаем задуматься о своем будущем и будущем своих близких. Обратитесь к специалистам Клиники ЭКСПЕРТ, пройдите минимальное или развернутое обследование и живите долго и счастливо.

Если обнаружены нарушения в липидном спектре крови, или какие либо факторы риска атеросклероза, необходимо записаться на прием к врачу кардиологу.

В результате Вы получите:

• индивидуальную консультацию по наличию у вас заболевания или предрасположенности к нему
• врач составит план необходимого инструментального или лабораторного обследования для уточнения диагноза
• даст рекомендации по изменению питания и образа жизни, а также оценит необходимость лекарственной терапии
• научит правильному контролю таких параметров, как артериальное давление, сахар крови, колебания веса
• порекомендует необходимые физические нагрузки с учетом вашего состояния

Совместная работа врача и пациента – это залог успеха лечения любого заболевания, особенно такого коварного как атеросклероз. При установленном диагнозе «атеросклероз» пациент должен находиться под наблюдением врача кардиолога не реже 1 раза в 6 месяцев, а при коррекции нарушений, выявленных осложнений заболевания частота встреч, объем дополнительных обследований устанавливаются индивидуально.

НАРУШЕНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И АТЕРОСКЛЕРОЗ: актуальность проблемы и диагностика

Какова связь маркеров системного воспаления и ИБС? Какие выделяют фракции липопротеинов?

Диагностика, лечение и профилактика атеросклероза остаются важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт, инсульт и другие сердечно-сосудистые осложнения. Доказанная в ходе Фрамингамского исследования, проведенного в начале 60-х годов, взаимосвязь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза, в частности коронарной (ишемической) болезни сердца, была подтверждена во многих последующих работах.

В настоящее время выявлен целый ряд факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся:

• нарушения липидного обмена;
• артериальная гипертензия;
• курение;
• избыточная масса тела;
• наследственность;
• нарушение толерантности к углеводам;
• мужской пол;
• повышение уровня маркеров, указывающих на наличие воспалительных изменений.

У одного пациента чаще всего выявляются два или более фактора риска. При этом, даже если каждый в отдельности показатель увеличен незначительно, но налицо два-три или более факторов риска, то вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в геометрической прогрессии [1].

В практике для оценки этого суммарного риска используются рекомендованные Европейским обществом кардиологов таблицы, в которых учитываются такие факторы, как пол пациента, курение, возраст, уровень АД, уровень холестерина. Эти показатели выражаются в процентах и указывают на вероятность развития осложнений ИБС или летального исхода за десять лет. Оценка этого суммарного риска является решающей для определения тактики профилактических и лечебных мероприятий. В качестве величины, указывающей на необходимость активных профилактических и лечебных мероприятий, принят риск в 20% за десять лет. Особенно важное значение эти факторы риска приобретают у пациентов, уже страдающих ИБС.

К сожалению, в таблицах не могут быть учтены все факторы риска. При наличии этих факторов у больных с сахарным диабетом еще более возрастает опасность развития осложнений. До сих пор нет полной определенности относительно значения таких факторов, как гиподинамия, возраст больных. В ходе исследования LA-VA Study (Los-Angeles Veteran Administration Dietary Study) проводилось лечение энтеросорбентом холестирамином в сочетании с ниацином (лекарственной формой никотиновой кислоты с медленным высвобождением) на фоне строгой гипохолестериновой диеты. На протяжении восьми лет было выявлено снижение смертности у лиц моложе 65 лет, тогда как у лиц старше 70 лет эффект отсутствовал. Многие исследователи по-разному оценивают значимость дислипидемии как одного из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов старше 80 лет. Исследования эффективности гипохолестеринемической терапии в этой возрастной группе проводятся в настоящее время.

В последнее время большое значение придается наличию маркеров, указывающих на воспалительные изменения. Классические патофизиологические исследования продемонстрировали присутствие воспалительных клеток, таких как моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты, на всех стадиях развития атеросклероза. Эти морфологические изменения предшествовали дисфункции эндотелиальных клеток, вызывая адгезию молекул при взаимодействии с воспалительными клетками.

В последние годы доказано, что появление маркеров системного воспаления, таких как СРБ (С-реактивный белок), фибриноген и др., предшествует развитию сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Эти изменения могут выявляться и у больных с нестабильной стенокардией еще до развития очаговых изменений миокарда. Их наличие у больных с высоким уровнем общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) резко повышает риск возникновения осложнений. Исследование ЕСАТ (European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study) продемонстрировало увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией и высоким уровнем СРБ по сравнению с аналогичными больными и низким уровнем СРБ [5]. По данным Berk, у 90% больных с нестабильным течением стенокардии был выявлен повышенный уровень СРБ, а при стабильной стенокардии этот показатель оказался повышен только у 13% больных [4]. Liuzzo показал, что у больных с нестабильной стенокардией и повышенным уровнем СРБ чаще наблюдались ишемические атаки, такие пациенты нуждались в хирургическом лечении и у них в большем проценте случаев развился острый инфаркт миокарда (ОИМ), чем у аналогичной группы больных с нестабильной стенокардией и пониженным уровнем СРБ [8]. В ходе проведенного в 1998 году исследования SHHS (Scottish Heart Health Study) на примере почти 10 тыс. пациентов была доказана тесная взаимосвязь повышенного уровня фибриногена плазмы крови с развитием ИБС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Возможно, именно эти изменения помогут объяснить случаи развития атеросклероза у больных с нормальными показателями ОХС и ХС-ЛПНП.

Для более адекватного анализа нарушений липидного обмена важно оценивать не только уровень ОХС в крови, но и уровень ХС-ЛПНП, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), их соотношение, индекс атерогенности, уровень триглицеридов (ТГ), а также уровень Апо-белков А и В, от которых зависит транспортная функция липопротеинов. По своим физическим свойствам липопротеины плазмы крови подразделяются на следующие фракции: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП, ЛПВП.

Индекс атерогенности определяется как отношение разности ОХС и ХС-ЛПВП к ХС-ЛПВП. Еще более важным является определение уровня не липопротеинов, а Апо-белков, входящих в их состав. Однако в настоящее время эти методы только начинают внедряться в клиническую практику. Нормальные показатели уровня основных липидов представлены в табл. 1.

Для удобства запоминания нормальных показателей можно использовать правило один-два-три-четыре-пять, в котором:

• менее 5 — уровень общего холестерина;
• менее 4 — индекс атерогенности;
• менее 3 — уровень ХС-ЛПНП;
• менее 2 — уровень ТГ;
• более 1 — уровень ХС-ЛПВП.

Данные нормативы, кроме индекса атерогенности, представлены в ммоль/л. В литературе также встречаются измерения показателей холестерина и триглицеридов в мг/дл. Для перевода мг/дл в ммоль/л необходимо величину, измеряемую в мг/дл, разделить на 38,7 (для холестерина) и на 88,5 (для триглицеридов).

Однако в практической медицине у большинства больных с ИБС или с многочисленными факторами риска развернутое исследование липидного профиля не проводится или проводится не в полном объеме. Так, количество больных с ИБС, у которых исследовался липидный профиль, в США в 1999 году составило всего 44% (из 48 586 больных); целевой уровень ХС-ЛПНП менее 100 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендованный Американской ассоциацией кардиологов, был достигнут лишь у 25% этих больных [9]. Достижение данного уровня всего у одной четверти больных демонстрирует отсутствие настороженности и недооценку важности значения своевременной коррекции этих показателей. Мы не располагаем аналогичными данными по России, но трудно себе представить, чтобы результат оказался более обнадеживающим.

Крайне важным, на наш взгляд, является отношение к нормативным показателям. Описываемой во многих руководствах и учебниках тактики, предусматривающей назначение пациентам с гиперхолестеринемией немедикаментозного лечения в течение двух месяцев с последующим повторным исследованием липидограммы, следует придерживаться лишь в случаях, когда речь идет о первичной профилактике ИБС или больных ИБС со стабильным течением стенокардии. В случаях выраженной дислипидемии, сочетающейся с клинической картиной прогрессирующего течения стенокардии и/или изменениями при функциональных пробах, необходимо проводить быстрое и достаточно агрессивное лечение. Соглашаясь с важностью проведения немедикаментозного лечения у данного контингента больных в полном объеме, мы вынуждены акцентировать внимание на необходимости одновременного начала лекарственной терапии. При выраженной гиперхолестеринемии у таких больных возлагать надежды на эффективность немедикаментозного лечения означает упустить время и подвергнуть больного дополнительному риску. То же можно сказать о медикаментозном лечении гипохолестеринемическими средствами у больных с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией и Q-необразующим ИМ) при нормальных или незначительно повышенных уровнях ОХ и ХС-ЛПНП. Это объясняется тем, что статины обладают не только гипохолестеринемическим действием. Так, у пациентов с нестабильной стенокардией понижение уровня ОХ при терапии статинами сопровождалось улучшением эндотелиальной функции сосудов, отмечавшимся через шесть недель (Dupurs J. et al, 1999) [11].

В зависимости от повышения той или иной фракции холестерина и/или триглицеридов выделяют пять типов дислипидемий (по Фридриксону) [2]. Классификация ВОЗ с предположительной степенью риска развития атеросклероза, основанная на классификации Фридриксона, представлена в табл. 2.

Наиболее атерогенны, опасны в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний и широко распространены дислипидемии IIА, IIБ и IV типа. Если невозможно провести развернутый анализ липидограммы, эти типы дислипидемий можно выявить и путем определения только ХС и ТГ.

Данные, позволяющие выявить тип дислипидемий по уровню этих показателей, представлены в табл. 3.

Эта классификация, достаточно простая и понятная для клиницистов, все же имеет ряд недостатков. Так, в нее не вошел ХС-ЛПВП, значение которого для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе является крайне важным.

Не менее значимым представляется и определение причин возникновения дислипидемии, которые подразделяются на первичные и вторичные [3].

Первичные гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. При семейной гиперхолестеринемии по наследству передаются «дефектные» гены, ответственные за синтез рецепторов к ЛПНП. При гомозиготной форме синтез рецепторов полностью нарушен. Это приводит к невозможности захвата ЛПНП и быстрому накоплению их в крови. Для этой формы характерны клинические проявления уже в раннем детстве, она сопровождается развитием сосудистых осложнений и образованием сухожильных ксантом. При гетерозиготной форме количество рецепторов значительно снижено, но они все-таки имеются, поэтому заболевание развивается медленнее и атерогенные осложнения проявляются к 25-30 годам. Это чаще всего IIA тип дислипидемии со значительным повышением уровня ОХ, ХС-ЛПНП и нормальным уровнем ТГ. В клинической картине у таких больных часто встречаются ксантомы и ксантелазмы. Также весьма распространена в этой группе семейная комбинированная и полигенная гиперхолестеринемия. Семейная гиперлипидемия III типа встречается значительно реже. Случаи семейной гиперальфахолестеринемии обычно не сопровождаются развитием атеросклеротических заболеваний и не представляют угрозы для больного.

Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще. Они либо обусловлены нарушением питания, когда имеет место избыточное потребление пищи, богатой холестерином, либо возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение и др. Нарушения липидного обмена могут возникнуть или усугубиться на фоне лечения других заболеваний такими препаратами, как тиазидовые диуретики, иммуносупрессоры. Роль b-блокаторов ограничивается повышением уровня ТГ и некоторым снижением уровня ХС-ЛПВП. Отрицательное проатерогенное действие при этом значительно уступает положительному эффекту b-блокаторов как антиишемических, антиаритмических и гипотензивных средств [3].

Дислипидемии являются одной из наиболее важных причин развития атеросклероза, поэтому их своевременная диагностика и правильное лечение могут замедлить процесс развития атеросклероза и уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. Либов И. А., Черкесова С. В., Ройтман А. П. Современные аспекты дислипопротеинемий и практические подходы к их лечению // Московский медицинский журнал. № 3. 1998. С. 34-37. 2. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD, 1990. 3. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. Видар, 1996, с. 295-309. 4. Berk B. C., Weintraub W. S., Alexander R. W. Elevation of C-reactive protein in «activ» coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1990: 98: 2219-2222. 5. Haverkate F., Thompson S. G., Pyke S. D. M. et al, for the European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Prodaction of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina // Lancet. 1997; 349: 462-466.
Таблица 1. Нормальное содержание в плазме основных липидов, определяемых ферментативными методами

Вернуться

Обратите внимание!

• Появление маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, фибриноген) предшествует развитию сердечно-сосудистых осложнений
• Наиболее атарогенны, опасны в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний и широко распространены дислипидемии IIA, IIБ, IV типа
• Первичные гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена
• Вторичные дислипидемии обусловлены нарушением питания или возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение

Таблица 2. Классификация гиперлипидемий, принятая ВОЗ

Вернуться
Таблица 3. Критерии диагностики основных типов дислипидемий

Вернуться

Истории лечения

Случай №1

Алексей, 27 лет. Молодой специалист, выпускник медицинского университета. Жалоб на здоровье не предъявляет. Имеет избыточный вес (ожирение 1 степени). Артериальное давление не контролировал, уровень липидов крови неизвестен. Курит около 10 лет. По просьбе коллег принял участие в одном из медицинских исследований и провел «Пробу с Реактивной Гиперемией». В результате проведенной пробы были выявлены выраженные нарушения функции эндотелия. С учетом полученных данных стал контролировать цифры артериального давления (АД) и с удивлением обнаружил пограничные значения: АД в среднем составляло 130/90 мм рт. ст. В липидном спектре все показатели были в норме кроме незначительно сниженного уровня «хорошего холестерина», он составлял 1,0 ммоль/л. При расспросе выяснилось, что в семье есть склонность к развитию гипертонической болезни, сахарного диабета, а отец перенес инфаркт в возрасте 57 лет. Все это заставило молодого человека очень ответственно подойти к своему будущему. Он бросил курить, начал контролировать свой вес, увеличил физические нагрузки. Через 6 месяцев контрольные тесты показали нормализацию функции эндотелия. Цифры АД, оцененные с помощью суточного холтеровского мониторирования, также были в пределах нормы. Повторное исследование липидного спектра выявило уровень «хорошего холестерина», сохраняющийся умеренно сниженным, что указывало на его наследственный характер. Однако с учетом отсутствия других факторов риска развития атеросклероза, это отклонение является несущественным.

Случай №2

Маргарита, 62 года. 10 лет назад был выявлен значительно повышенный уровень холестерина (более 8,0 ммоль/л). После наступления менопаузы в 52 года стало повышаться артериальное давление. При этом у пациентки не было избыточного веса, и она никогда не курила. Пациентка не стала пускать все на самотек, а своевременно обратилась к кардиологу Клиники ЭКСПЕРТ 4 года назад. Было проведено обследование: ультразвуковой скрининг на атеросклероз, который выявил диффузное утолщение сосудистой стенки сонных артерий (комплекс «интима-медиа»), и единственную атеросклеротическую бляшку высотой 2,5 мм. С учетом последних международных рекомендаций утолщение комплекса «интима-медиа» сосудистой стенки является показанием для назначения медикаментозной терапии для снижения холестерина. Пациентка стала соблюдать строгую диету, с ограничением животных жиров. Были назначены препараты для контроля артериального давления, и начата терапия лекарствами, направленными на снижение уровня холестерина. Пациентка наблюдается в клинике уже 4 года. Повторный ультразвуковой скрининг на атеросклероз не выявляет нарушений сосудистой стенки, а атеросклеротическая бляшка уменьшилась по высоте до 1,8 мм, ее структура стала плотной (такие бляшки не опасны в плане развития осложнений). Цифры артериального давления в нормальных пределах, показатели липидного обмена в норме.

Случай №3

Константин, 60 лет. Обратился в Клинику ЭКСПЕРТ. На приеме утверждал, что абсолютно здоров и пришел только потому, что «жена всю плешь проела». Тщательный расспрос действительно не выявил серьезных жалоб, однако пациент сказал, что любить поесть, курил более 20 лет, но бросил год назад, не занимается физкультурой и вообще ходит мало, зато на работе всегда «в тонусе» и «весело». Давление на осмотре было повышенным, что очень его удивило, так как дома при редких измерениях («за компанию») цифры, по его словам, были нормальными. Уровень холестерина он не проверял. Пациенту с учетом всех данных было назначено расширенное лабораторное и инструментальное обследование, которое включало в себя исследование липидного спектра и углеводного обмена, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, эхокардиографию и ультразвуковой скрининг на атеросклероз. Данные комплексного обследования выявили наличие стойкой артериальной гипертензии, осложненной развитием гипертрофии левого желудочка сердца, эпизоды безболевой ишемии сердечной мышцы во время физических нагрузок, выраженные изменения в липидном спектре в виде повышенного уровня холестерина и триглицеридов, а также низкого уровня «хорошего холестерина». Были пограничные цифры содержания в крови глюкозы. Самым же драматичным оказалось выявление в сонных артериях атеросклеторических бляшек, причем одна из них закупоривала сосуд более чем на 80%, что повышает риск развития инсульта в разы. Пациенту была назначена серьезная многокомпонентная лекарственная терапия, даны рекомендации по изменению образа жизни. Так же пациент был на консультации сосудистого хирурга, который настоял на проведении коронароангиографии. Во время этого исследования у пациента был выявлен критический стеноз одной из коронарных артерий, что потребовало проведения стентирования, так как риск развития инфаркта миокарды был очень велик. Пациент продолжает наблюдаться в Клинике ЭКСПЕРТ и очень ответственно выполняет все рекомендации специалистов.

Дислипидемии являются одними из наиболее распространенных нарушений обмена веществ. Связь дислипидемии и дерматозов, например связь псориаза и дислпипидемии была обнаружена относительно недавно. Многие дерматозы могут иметь системный воспалительный компонент, который объясняет эту связь. Хронические воспалительные дерматозы могут иметь и другие метаболические дисбалансы, которые могут способствовать дислипидемии. Наличие такого аномального метаболизма может оправдать рутинный скрининг этих заболеваний на наличие дислипидемии и других метаболических нарушений, для раннего лечения таких сопутствующих заболеваний и улучшения качества жизни пациента. Некоторые из препаратов, используемых дерматологами, такие как ретиноиды, также, вероятно, являются причиной дислипидемии. Следовательно, крайне важно, чтобы дерматологи получили научные знания, лежащие в основе механизмов, участвующих в дислипидемии и понимали, когда стоит скорректировать лечение. В этом обзоре, делаются попытки перечислить дерматологические заболевания, связанные с дислипидемией; для упрощения понимания основных механизмов; и дать краткое представление о коррекции лечения.

Введение

Дислипидемия это нарушение метаболизма липопротеинов, в том числе избыток липопротеинов и их дефицит. Эти расстройства могут проявляться повышением концентрации в сыворотке крови общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), концентрации триглицеридов (ТГ) и уменьшением концентрации липопротеинов высокой плотности(ЛПВП). [1] Изменение липидного состава крови растущая проблема со здоровьем в мире. Исследования, проведенные в Индии, показали увеличение распространенности дислипидемии, даже среди молодого взрослого населения. [2] Дислипидемия играет решающую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, которая стала ведущей причиной смерти в большинстве развитых, так и в развивающихся странах. [3] В настоящее время известно, что дерматологические заболевания, такие как псориаз, связанны с дислипидемией. [4] Некоторые из дерматологических методов лечения, как известно предрасполагают к нарушению липидного обмена. Четкое понимание патогенеза таких событий, позволяют дать соответствующие советы для пациентов.

Патогенез дислипидемии

Дислипидемия может быть результатом гиперпродукции липопротеинов или отсутствием клиренса липопротеинов, может быть связана с другими дефектами в аполипопротеинах или имеется недостаток метаболических ферментов. Пути и средства липидного обмена в организме человека отражают взаимодействие генетики, сложных биохимических процессов под влиянием заболеваний, лекарств и / или факторов окружающей среды. Фенотипирование этих дислипидемиий представляет трудную задачу и идет уже много десятилетий. [5]

Первичная дислипидемия (например, семейная гиперхолестеринемия) как правило, относится к генетическому дефекту в метаболизме липидов, что вызывает аномальные уровни липидов. Вторичная дислипидемия может быть связана с различными причинами, как факторы окружающей среды (диета, богатая насыщенными жирами или малоподвижный образ жизни), болезни (диабет 2-го типа, гипотиреоз, желтуха, и т.д.), и лекарства (тиазидные диуретики, прогестины, анаболические стероиды и т.д.). Вторичные дислипидемии могут быть исправлены или скорректированы при лечение основного заболевания. Дислипидемия может быть результатом комбинации генетических и вторичных причин. [5]

Дислипидемии и кожа

Многие дерматологические заболевания, как известно, связанны с дислипидемией. Большинство из них представляют собой хронические воспалительные заболевания и в основе патогенеза которых может быть секреция провоспалительных цитокинов. Исследования показали повышенный риск возникновение дислипидемии при кожных заболеваниях, таких как псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка, кольцевидная гранулема, гистиоцитоз и заболевания соединительной ткани (такие как красная волчанка). В таблице 1 показаны нарушения липидного обмена и связанные с этим заболевания.

Таблица 1.Дерматологические заболевания, связанные с дислипидемией

Псориаз представляет собой хроническое воспалительное, иммуноопосредованное заболевание кожи затрагивающих 2-3% населения, характеризующееся гиперпролиферацией и изменением дифференциация кератиноцитов. [6] Точная этиология псориаза неизвестна, одна из теорий предполагает что заболевание имеет аутоиммунную основу с сильным генетическим компонентом. Несколько сердечно-сосудистых факторов риска, также связаны с псориазом. [4,7] Некоторые исследования, хотя и с относительно с небольшими группами пациентов, показали, что атерогенный дислипидемический профиль, состоящий из повышенных уровней общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, окислительно модифицированных липидов и снижение уровня ЛПВП. [8,9,10] Последние исследования также показали, что распространенность метаболического синдрома, значительно выше у пациентов с псориазом по сравнению с контрольной в возрасте после 40 лет и больные псориазом, имеют повышенный риск для отдельных компонентов метаболического синдрома. [11,12,13] Компоненты метаболического синдрома включают гипергликемию, ожирение, гипертонию и дислипидемию.

Красный плоский лишай также распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи. Имеются сообщения об ассоциации красного плоского лишая с дислипидемией [14,15,16]. Хроническое воспаление у пациентов с красным плоским лишаем может объяснить связь с дислипидемией. Исследования сообщили, что пациенты с красным плоским лишаем имеют значительно более высокие уровни различных липидов по сравнению с контрольной группой [Таблица 1] [15]. Скрининг уровня липидов у мужчин и женщин с красным плоским лишаем может быть полезным для выявления лиц с повышенным риском и можно будет начать профилактическое лечение для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний. [16]

Красный плоский лишай. является распространенным хроническим воспалительным заболеванием кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется широким спектром клинических проявлений. Его классическая клиническая картина связана с появлением фиолетовых полигональных папул и бляшек.

Пузырчатка обыкновенная является потенциально смертельным аутоиммунным пузырным заболеванием поражающим слизистые и кожу, часто требующее длительного, иммунодепрессивного лечения. [17] Связь между пузырчаткой и дислипидемией была создана в исследовании случай-контроль, проведенного на основе медицинской базы крупной организации здравоохранения в Израиле. Они наблюдали связь между пузырчаткой и дислипидемией исследуя липидный профиль сыворотки. Уровни общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови были повышены у пациентов с пузырчаткой по сравнению с контрольной группой. Уровни липидов были еще выше когда были такие факторы как ожирение, диабет и гипертония; несвязанные с употреблением кортикостероидов. Ни ЛПНП, ни ЛПВП не были связаны с пузырчаткой. [18]

Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень холестерина ЛПНП и низкий уровень холестерина ЛПВП были продемонстрированы у пациентов с кольцевидной гранулемой. Было установлено, что чаще встречается при генерализованных формах, чем при локализованых, морфология кольцевидных поражения связана с гиперхолестеринемией и дислипидемии. [19]

Пациенты с дискоидной красной волчанкой как известно, имеют липидные нарушения, которые усугубляют течение заболевания. Кроме того, наблюдается повышенный риск атеросклероза из-за отмеченной дислипидемии, связанной с болезнью. [20]

Гистиоцитоз не из клеток Лангерганса может также иметь ассоциацию с дислипидемией. Гиперлипидемия так же может быть одним из проявлений кожной некробиотической ксантогранулемы. [21,22] «Голубой гистиоцитоз» также ассоциируется с гиперлипидемией. [23]

Механизмы, задействованные между кожных заболеваний и дислипидемии

Многочисленные механизмы были предложены, чтобы объяснить связь между воспалением и дислипидемии: модуляция ферментативной активности липопротеиновой липазы (ЛПЛ) анти-ЛПЛ антителами и уменьшение активности ЛПЛ из-за различных провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли ФНО-α,ИЛ -1, ИЛ-6, интерферон-γ и моноцитарный хемоаттрактант белок-1. Кроме того, атерогенные комплексы аутоантител к окисленным ЛПНП и окисленным антикардиолипинам генерируются в ответ на окислительное противовоспалительное действие, которое увеличивает накопление ЛПНП в эндотелиальных стенках. [24]

Псориаз характеризуется повышением иммунной активности Th1 и Th17 клеток. Цитокины, такие как ФНО- α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-20, лептин, и фактор роста эндотелия сосудов , играют центральную роль как в псориазе так и в метаболическом синдроме. [25] С другой стороны, сам по себе метаболический синдром может предрасполагать индивидуума к развитию псориаза.[26,7] Красный плоский лишай связан с иммунологическими отклонениями гиперчувствительности замедленного типа, в котором активированные Т-клетки и другие воспалительные клетки, такие как дендритные клетки являются ключевыми компонентами. [27,28] Эти процессы могут объяснить связь между красным плоским лишаем и дислипидемией, и других компонентов метаболического синдрома.

Дерматологические лекарства вызывающие дислипидемии

Несколько лекарств, используемых для лечения дерматологических заболеваний могут спровоцировать или усугубить дислипидемию. [Таблица 2] Системные ретиноиды и иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, используемые для лечения кожных заболеваний, таких как псориаз могут усугубить дислипидемию.

Таблица 2.Действие препаратов используемых в дерматологии на липидный обмен

Гипертриглицеридемия является метаболическим осложнением системной терапии ретиноидами, которая может возникнуть до 17% случаев. [29] Ген Аро С-III может быть мишенью для ретиноидов, действующих с помощью ретиноидного X рецептора. Повышенная экспрессия Аро С-III может способствовать гипертриглицеридемии и атерогенному профилю липопротеинов, наблюдаемому после терапии ретиноидами. [29] Многие из существующих иммунодепрессантов, таких как циклоспорин, такролимус и сиролимус связаны с увеличением одной или более факторов риска влияющих на развитие атеросклероза [30]. Циклоспорин А иммунодепрессант который широко используется у пациентов перенесших трансплантацию, так же используется в дерматологии, например при псориазе. Длительное лечение циклоспорина связано с гиперлипидемией и повышенным риском атеросклероза. Важно отметить, гиперлипидемия нормализуется, после отмены циклоспорина, тем самым подтверждая свою роль [31] Одна из возможных причин для гиперлипидемии это ингибирование синтеза желчных кислот из холестерина и транспорта холестерина в кишечник. Другая причина это связывание циклоспорина с рецептором ЛПНП, что увеличивает уровень ЛПНП; происходит заметное снижение постгепариной липолитической активности, с повышением печеночной липазы и снижение активности ЛПЛ, что приводит к нарушению клиренса ЛПОНП и ЛПНП. [32,33] Связывание циклоспорина с рецептором ЛПНП с помощью циклоспорин- содержащих ЛПНП холестериновых частиц также были предложены в качестве механизма клеточного поглощения циклоспорина. [34] Циклоспорин может иметь эффект про-окислителя на уровень ЛПНП, которые могут увеличить риск развития ишемической болезни сердца, в том числе ускоренному развитию атеросклероза который наблюдался у реципиентов. [35]

Такролимус значительно увеличивает концентрацию триглицеридов в плазме крови и снижает концентрацию ЛПЛ и ее активность у пациентов с пересадкой почек, независимо от любого гиполипидемического лечения полученного пациентами. Снижение активности ЛПЛ, отчасти из-за снижения ее концентрации в плазме после введения такролимуса может быть объяснением гипертриглицеридемии. [36] В настоящее время, дерматологами такролимус используется только в виде наружного средства. Его поглощения из кожи является минимальным; следовательно, не может быть важным фактором дислипидемии.

Тем не менее, по отношению к другим иммунодепрессантам, таким как микофенольная кислота или азатиоприн, используемых в дерматологии, нет убедительных данных, предполагающих, что они вызывают клинически значимые увеличения любых липидных фракций.

Стероиды также связаны с дислипидемией. Кортикостероиды поднимают все уровни липопротеинов.[37] Это объясняется отчасти из-за относительной недостаточностью адренокортикотропного гормона (АКТГ), вызванной долгосрочным приемом стероидов. Кортикостероиды являются основным методом терапии пузырчатки и многих других аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Основным объяснением связи дислипидемии и пузырчатки является долгосрочное лечение кортикостероидами.[18] Кортикостероидо-индуцированная дислипидемия, вероятно, является результатом увеличения веса, что приводит к резистентности к инсулину, повышению в печени секреции ЛПНП, увеличение общего уровня холестерина и триглицеридов. [38,39,40] Исследования показали, что анаболические андрогенные стероиды как станазол могут привести к дислипидемии, приводя к увеличению ЛПНП и снижению ЛПВП. Заметное снижение холестерина ЛПВП и ЛПВП2 происходит в связи с увеличением в печени липазы. [41,42]

Антиретровирусная терапия (АРТ) может также способствовать дислипидемии. Тем не менее, дислипидемия не развивается у каждого, кто принимает эти лекарства, предполагая, что тут играют роль факторы хозяина. Ингибиторы протеазы приводят к атерогенным изменениям в их липопротеиновом профиле, состоящем из повышенных ТГ, ЛПНП и общего холестерина и повышают риск ИБС. [43,44] Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы показывают в общем, лучший липидный профиль среди всех препаратов АРТ, потому что они связаны с увеличением ЛПВП. [44]

Биопрепараты, используемые в лечении кожных заболеваний также связаны с дислипидемией. Ингибиторы ФНО, используемые для лечения псориаза могут оказывать различное воздействие на липиды. Долгосрочная терапия инфликсимабом может быть проатерогенной, в то время как этанерцепт и адалимумаб могут оказывать благотворное воздействие на липиды. [45]

Дерматологические проявления дислипидемии

Ксантомы являются дерматологическими проявления связанными с нарушением липидов. Они возникают в результате поглощения макрофагами липидов. Клинически ксантомы классифицируются как сухожильные, туберозные, эруптивные и плоские. Они могут быть связаны с семейной или приобретенной гиперлипидемией, с липопролифирацией злокачественных новообразований, или могут не иметь основное заболевание. [46] Ксантомы могут находиться в связах и сухожилиях, хотя они также могут быть обнаружены в надкостнице и фасции. [47] Сухожильные ксантомы располагаются вдоль сухожилий рук и Ахиллова сухожилия. Туберозные ксантомы возникают в виде желтых узелков; часто ассоциируется с гипертриглицеридемией, а иногда и с гиперхолестеринемией . [48] Плоские ксантомы это пятнистые или слегка приподнятые элементы, которые могут возникнуть в любом месте, и могут включать большие участки тела. Распространенные плоские ксантомы могут покрывать большие области тела, в том числе на лице и шее. Ксантелазма- это плоская ксантома в виде желтоватой бляшки расположенной на коже век или периорбитальной области. [49] Развитие ксантомы на ладонной складке обычно называют, ксантома striatum palmare и она является важным признаком гиперлипопротеинемии III типа. [50] Эруптивные ксантомы оранжево-желтые папулы при гипертглицеридемии и неконтролируемоем диабете. [51]

Профилактика дислипидемии

Основные принципы коррекции дислипидемии включают: лечение вторичных или связанных с ней причин, таких как диабет, прекращение приёма компрометирующих лекарств ( в этом случае нужно рассмотреть альтернативный путь лечения или уменьшить дозировку, если это возможно). Независимо от основного дерматологического заболевания, прекращение курения и снижение других модифицируемых факторов риска являются важными аспектами профилактики ишемической болезни сердца. [1]

Со стероидной терапии, назначенной утром в минимальной дозе, изменение образа жизни, включая физические упражнения, контроль веса, [52] избегание жирной пищи, и лечение сахарного диабета, если он присутствует, все это может помочь, дополняя или даже вытесняя лекарственную терапию. Исследования связанные с циклоспориновой дислипидемией, вероятно лучше всего мотуть быть получены из опыта и доказательств у пациентов с пересадкой почек. Там были противоречивые данные о том зависит ли дислипидемия от дозы циклоспорина и одно большое исследование не показывало зависимости. [53] Кроме того, дерматологические состояния, как псориаз, в котором используется циклоспорин, имеет независимую ассоциацию с метаболическим синдромом. Следовательно, разумно быть более активным в лечении этих пациентов в том числе фармакотерапии дислипидемии и дисгликемии у этих больных.

Гипертриглицеридемия остается самым распространенным нарушением липидов среди пациентов, имеющих вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Фенофибрат это фибрат выбора для ВИЧ-инфицированных пациентов, которые имеют гипертриглицеридемию, из-за отсутствия серьезных лекарственных взаимодействий и данных о более лучшего влияния на сердечно-сосудистую систему. Двойная терапия с добавлением статинов может быть необходима при повышенной фракции ЛПНП. Из-за многофакторной природы ВИЧ –инфекции и связанной с ней дислипидемией, изменение лечения может не принести ожидаемого результата. [54]

Эруптивные ксантомы, вызванные гипертриглицеридемией хорошо реагируют на изменение образа жизни и снижения уровня липидов фибратами. Отмечено, что эруптивные ксантомы обычно исчезают в течение нескольких недель после системного лечению, туберозные ксантомы через несколько месяцев, но исчезновение сухожильных ксантом может занять годы или они могут сохраняться неопределенно долго. [55]

Изменения стиля жизни

Подходы к образу жизни включая изменения в питании являются основным подходом к лечению детей и молодежи. Физическая активность предлагает множество преимуществ таких как: потеря веса, снижение резистентности к инсулину, снижение уровня триглицеридов, увеличение ЛПВП, и улучшение функционального состояние сердечно-сосудистой системы. Диетические подходы включают в себя: употребление обезжиренных и маложирных молочных продуктов, избегание транс-жиров и животных жиров, использование растительных жиров, ограничение потребления яичного желтка и избегание мяса и продуктов с высоким содержание насыщенного жира (например, печень) [56] При повышенных триглицеридах, нужно избегать сахара, подслащенных напитков, соков и рафинированных углеводов.

Медикаментозное лечение

Статины, препараты уменьшающие риск сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистую смертность, которые значительно заменили препараты смол желчных кислот из-за их побочных эффектов. Статины в основном снижают уровень ЛПНП. Розувастатин является более мощным препаратом, чем аторвастатин или правастатин, а также более эффективным в снижении уровня триглицеридов. Статины уменьшают эндогенную продукцию холестерина путем ингибирования ключевого фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента. Они, как правило, хорошо переносятся, но нужно быть в курсе возможных неблагоприятных реакций таких как повреждение печени, мышечные судороги и рабдомиолиз. Они также вызывают кожные побочные эффекты такие как: аутоиммунные реакций, сухость кожи, тяжелые реакции, такие как синдром лекарственной гипертчувствительности (DRESS) и аллергические реакции. [57] Нужно избегать статины при действительной или возможной беременности, так как они обладают тератогенным эффектом. Эзетимиб может быть полезным дополнением в тяжелых случаях. Фибраты являются «спасательным кругом» для лечения гипертриглицеридемии и могут быть выбраны вперед ниацина, который плохо переносится многими пациентами. Омега-3 жирные кислоты могут быть использованы дополнительно или альтернативно, когда фибраты не могут быть использованы, например во время беременности.

Доказательная база для фармакологического вмешательства при дислипидемии в детстве ограничена. Гиполипидемическая терапия предназначена для групп с высоким риском, то есть это дети, по крайней мере 10 лет, которые имеют уровень ЛПНП 190 мг / дл или выше или 160 мг / дл или выше и имеющие другие факторы риска, такие как сахарный диабет и т.д.

Препараты, влияющие на производство хиломикронов, такие как орлистат, также эффективны для пациентов с гипертриглицеридемией . [58]

Вывод

Дислипидемия при дерматозах оказалась более распространенной проблемой, чем ожидалось. Многие издерматозов обсуждаются в этой статье, но больше заболеваний могут быть добавлены в этот список в будущем. Их лечение может включать модификацию образа жизни и фармакотерапии. Диетические консультации могут помочь в контроле основного заболевания и могут дать возможность уменьшить риск возникновения сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Дерматологи лечащие эти дерматозы должны иметь всесторонние знания по этому вопросу и лечить комплексно.