Верхушечный толчок. Норма у детей, при гипертонической болезни, гипертрофии желудочка, ИБС

Что такое верхушечный толчок и где расположен?

Сердце — это мышца, общей функцией которой является постоянное перекачивание крови по кровеносной системе организма. Оно расположено с задней части грудины. Вершина его расположена над диафрагмой. Когда сердце бьется, то мышцы касаются стенки грудной клетки, что можно почувствовать, приложив руку к левой стороне груди.

Человеческое сердце имеет форму, напоминающую грушу. Апикальный или верхушечный пульс — это сердцебиение, которое прослушивается на сердечной верхушке в области левого желудочка. Это одна из сердечных камер, которая принимает кровь из лёгких, перемещает ее к аортальному клапану, затем к дуге аорты, и кровь затем течет через остальную часть тела. Это непрерывный цикл.

Частота сердечных сокращений определяется по ударам, слышимых на вершине сердца, в течение одной полной минуты. Есть несколько причин, почему этот пульс предпочтительнее, чем подсчет обнаруживаемого сердцебиения на запястье или шее. У некоторых людей наблюдаются нерегулярные сердечные сокращения, которые не всегда передаются в артерии конечностей.

Следовательно, пульс, который считается в запястье, может отличаться от верхушечного пульса.

Частоту сердечных сокращений детей младшего возраста и младенцев оценивают по апикальному пульсу, потому что трудно посчитать частоту ударов на руках или ногах младенцев.

Верхушечный толчок в норме – это ритмично пульсирующее выпячивание межрёберного пространства в районе сердечной верхушки на грудную стенку. Оно создается толчками, образующимися во время систолы. В период диастолы сердце приходит в нормальное положение. Если удар верхушки сердца приходится на ребро, то толчок невидим для врача.

Верхушечный толчок можно определить и как систолическое выпячивание пространства между ребрами. Точку апикального, верхушечного пульсирования можно найти в левой части груди, чуть ниже грудного соска. Эта позиция примерно соответствует нижнему заостренному концу сердца.

Электрокардиограмма

При возбуждении сердца в нем возникает разность потенциалов между возбужденными (на поверхности имеют отрицательный потенциал) и невозбуждёнными (на поверхности имеют положительный потенциал) участками миокарда. Такая разница потенциалов может быть зарегистрирована с помощью электрокардиографа (прибора для записи биотоков сердца). Тело человека является хорошим проводником тока, поэтому биопотенциалы, которые возникают в сердце, можно зарегистрировать на поверхности тела человека. Биопотенциалы сердца, записанные с помощью электрокардиографа, называются электрокардиограмме.

Рис. 7.6. Нормальная электрокардиограмма во II стандартном отведении

Для регистрации биотоков сердца пользуются стандартными отводками, при которых регистрирующие электроды располагаются:

I отведение: правая рука и левая рука;

II отведение: правая рука и левая нога

III отведение: левая рука и левая нога.

Нормальная электрокардиограмма (ЭКГ) состоит из зубцов, сегментов между ними и интервалов (рис. 7.6).

Высота зубцов характеризует особенности возбуждения, продолжительность — скорость проведения импульсов в сердце. ЭКГ имеет 3 направленных вверх (положительных) зубцы — Р, R, Т и два отрицательных, которые направлены вниз — зубцы Q и S.

Зубец Р — характеризует возбуждения в предсердиях, его амплитуда составляет 0,2 мВ (1/8 R), продолжительность — 0,11 с.

Интервал PQ — отражает время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков и характеризует скорость проведения возбуждения предсердиями, АВ-узлом, пучком Гиса и его разветвлениями, его продолжительность — 0,1-0,21 с.

Зубец Q — характеризует возбуждения межжелудочковой перегородки, амплитуда — ¼ R.

Зубец R — период охвата возбуждением обоих желудочков; является главным вектором комплекса QRS, амплитуда во II отведении 1,6 мВ.

Зубец S — период завершения деполяризации желудочков, амплитуда — ¼ R.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса QRS — 0,07-0,09 с.

Зубец Т (трофическая) — процесс реполяризации в желудочках; продолжительность — 0,16-1,24 с, амплитуда — ½R.

Интервал QT отражает скорость деполяризации (QRS) и реполяризации (ST) желудочков; его называют электрической систолическим желудочков , продолжительность — 0,35-0,44 с.

Интервал между зубцом Т и последующим Р — электрическая диастола сердца.

Интервал RR (продолжительность сердечного цикла) позволяет определить частоту сердечных сокращений (60 / RR в с). Существенно, что с увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардии) диастолическое (ТР) сокращается значительно больше по сравнению с систолическим (QRST).

Электрическая ось сердца — проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. В норме положение электрической оси сердца примерно соответствует положению его анатомической оси.

Положение электрической оси выражается величиной угла альфа (а), образованного электрической осью сердца и положительной половиной оси и отвода. Варианты положения электрической оси сердца: 1) нормальное, угол а составляет +30 … + 69 °, 2) вертикальное, угол а составляет +70 … + 90 °; 3) горизонтальное, величина угла а варьирует от 0 до 29 °. Положение электрической оси сердца зависит как от сердечных, так и от позасерцевих факторов. У людей гиперстенической конституции электрическая ось сердца имеет горизонтальное положение или даже возникает левограмма. В высоких худых людей электрическая ось сердца в норме расположена более вертикально, иногда до правограмы. Отклонение оси вправо может свидетельствовать о гипертрофии правого желудочка, слева — левой.

Есть несколько методов определения электрической оси сердца. Самый простой из них, с достаточной достоверностью, заключается в следующем. В норме во II отведении величина зубца R равна сумме величин зубцов R в I и III отведениях. Если амплитуда зубца R большая в I отведении, то говорят о ливограму, если в III — правограму.

Свойства в норме и при отклонениях

Верхушечный толчок можно прослушать при помощи пальцев или с помощью стетоскопа. Оба варианта эффективны.

Прослушивая пульс, следует обратить внимание на скорость сердцебиения:

• Замедленное биение нормально для человека, который находится в хорошей физической форме. Но замедление может наступить под влиянием некоторых медицинских препаратов.
• Учащённый темп у взрослых людей говорит о том, что человек имеет повышенное давление или нарушения сердечной деятельности. А также характерен для людей, занимающихся физическими упражнениями, детей младшего возраста.

Перед пальпацией пульсирование осматривается врачом при прямом, а затем боковом освещении. Угол поворота при осмотре меняется на 90°.

Верхушечный толчок предоставляет широкую картину сердечной деятельности для врача и помогает установить правильный диагноз.

Все выводы о качестве верхушечного толчка основаны в большинстве случаев на субъективном анализе и многолетнем опыте врачей.

Положительный и отрицательный

Верхушечный толчок в норме является, как правило, положительным. В редких случаях он может быть отрицательным.

Под воздействием образовавшихся спаек перикарда обнаруживается симптом отрицательного верхушечного толчка. Это происходит, когда во время систолы грудная клетка не выпячивается на месте апикального толчка, а втягивается внутрь.

В зоне V межреберья в момент сокращения желудочка образуется вакуум. В результате происходит втягивание межрёберного пространства и возникает отрицательный апикальный толчок.

При положительном толчке происходит пульсирующее выпячивание пространства между ребрами.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

Некоторые физические условия нарушают передачу импульса верхушки к стенке грудной клетки:

• ожирение;
• выпот в перикарде;
• скопление жидкости в плевре;
• подкожная эмфизема.

Невозможно найти место верхушечного удара при наличии деформации позвоночника, стенки грудной клетки или отклонении трахеи.

Почему может быть смещен?

Верхушечный толчок в норме определяется ограниченным ритмическим биением. У некоторых людей импульс может иметь разлитую пульсацию, быть более сильным или слабым. На смещение верхушечного толчка влияют изменения в сердце или органах, его окружающих.

Не следует путать смещение толчка и смещаемость. Если больной лежит на левом боку, то апикальное пульсирование смещается влево на 3-4 см. При положении на правом боку смещаемость происходит вправо на 1,5 см. У беременных с увеличенным весом пульс перемещается влево. У людей с никотиновой зависимостью – вправо.

Устойчивое изменение расположения пульса, смещение, происходит при внутренних нарушениях.

Ширина и площадь

Площадь апикального толчка определяется шириной между II и IV и пальцами, расположенными у внешней и внутренней границы видимой пульсации. Показатель здорового человека не превышает 2 см. Если ширина менее 2 см, такой толчок называют ограниченным.

Увеличение площади отмечено у спортсменов, людей, занимающихся тяжёлым физическим трудом.

Что влияет на изменение площади верхушечного толчка:

Границы толчка устанавливаются на 1 этапе пальпации. Качественную оценку врач дает в процессе 2 этапа прощупывания пациента.

Разлитой

Разлитой сердечный толчок прощупывается в 2 или нескольких межреберных промежутках.

Усиленный верхушечный толчок, площадь которого более 2 см² (разлитой), свидетельствует о гипертрофии правого или обоих желудочков сердца.

В случае увеличения левого желудочка апикальный пульс смещен вниз, имеет локальную точку, часто усилен.

Ограниченный

Локализованный пульс прощупывается в V межреберье. На местоположение влияет пол, конституция человека, уровень стояния диафрагмы. У некоторых женщин толчок определяют в области IV межреберного пространства, у гиперстеников он приходится на срединно-ключичную линию.

Высота

Высокий апикальный пульс определяется по амплитуде подъёма пальцев и проявляется в следующих случаях:

• ускоренное сердцебиение;
• высокое стояние диафрагмы;
• глубокий выдох, при котором сердечная верхушка сближается со стенкой грудной клетки;
• опухоль заднего средостения;
• гипертрофия левого желудочка.

Низкий толчок проявляется в случае:

• ожирения;
• левостороннего экссудативного плеврита;
• перикардита;
• глубокого вдоха;
• эмфиземы лёгких.

Верхушечный толчок в норме имеет среднюю высоту. Он присущ нормостеникам, людям с нормальной шириной межреберных расстояний.

Величина размаха колебаний межреберья не превышает 2-3 мм и зависит от некоторых факторов:

• толщины грудной стенки;
• динамики сократительной способности миокарда;
• гемодинамического типа состояния сердечно-сосудистой системы.

Сила

Силу верхушечного толчка можно определить следующим образом:

• усиленный толчок приподнимает палец;
• пульсирующий, средней силы легко определяется, но палец не приподнимает;
• слабый толчок сложно найти.

Сила пульсирующего толчка, так же как и площадь, зависит от местоположения сердца в грудной клетке, но в основном от сократительной мощности левого желудочка.

Пульсация средней силы определяется у человека с умеренным питанием, стандартным физическим развитием, нормальной гемодинамикой.

Усиленные толчки происходят при возрастании скорости и силы сократительной работы левого желудочка. Наблюдается чаще у спортсменов, у людей после эмоционального стресса, рабочей нагрузки. Патологические причины связаны с гипертрофией левого желудочка, опухолью заднего средостения, тиреотоксикозом, при сморщивании легочной ткани.

Слабые толчки можно обнаружить у вполне здоровых людей. К ним относятся пациенты с усиленным питанием, мощно развитыми мускулами.

Патологии, влияющие на уменьшение силы толчка:

• эмфизема подкожная;
• ожирение;
• левосторонний пневмоторакс;
• слипчивый перикардит;
• кардиосклероз;
• сердечные пороки.

Наиболее тревожная причина снижения силы – уменьшение сократительной возможности миокарда.

Если врач заметил одновременность изменений некоторых параметров, то на этом основании делаются следующие выводы:

Сила или слабость верхушечного толчка определяется во время глубокого вдоха, а пациент должен при этом лежать на спине.

Резистентность

Наличие резистентности определяется силой давления пальцев, которую необходимо приложить для «погашения» апикального толчка. При высоком артериальном давлении, сужении устья аорты, возникают препятствия для прохождения потока крови из левого желудочка в аорту. Это делает верхушечный толчок неподатливым, резистентным.

Пульс может быть умеренным, когда ткань при пальпации воспринимается как податливая. Толчок именуется резистентным, если ткань плотная, что возникает при гипертрофии левого желудочка. Пульсация может приобрести куполообразную форму, когда увеличена площадь и сила толчка. Чаще это происходит при аортальных пороках.

Другие виды нежелательных вибраций

В том случае, когда сердечный толчок становится разлитым и захватывает другие области, такие как подмышечная впадина, надчревная область, он становится распространенным. Это состояние характерно для порока сердца.

В кардиологии известен и симптом «кошачьего мурлыканья». Это происходит по причине дрожания грудной стенки. Он определяется пальцевой или ладонной пальпацией и обусловлен низкочастотными колебаниями потока крови, который проходит через суженое отверстие клапана.

Обнаруженный признак сопоставляют с пульсом на сонной артерии. Если удары совпадают, то констатируется систолическое «мурлыканье». Если апикальный толчок и удар на сонной артерии не совпадают, то констатируют диастолическое «мурлыканье».

Систолическое дрожание характерно при сужении устья легочной артерии. Диастолическое проявляется при стенозе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, что является редким пороком.

Осмотр и пальпация области сердца

05 Мая в 16:06 25212

Осмотр области сердца При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки у больных с разнообразными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца. В основе таких деформаций в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков

Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, может возникать заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб). Западение грудины характерно для врождённой дисплазии соединительной ткани, которая нередко сопровождается поражениями сердечно-сосудистой системы (пролапс клапанов, аномальные хорды и др.). При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчка, что свидетельствует о наличии выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ или ПЖ. Усиленная пульсация в области основания сердца может быть признаком аневризмы или диффузного расширения аорты или лёгочной артерии.

Пальпация сердца

Методическая пальпация области сердца нередко позволяет получать чрезвычайно важную информацию о состоянии сердца и крупных сосудов.

В ряде случаев этот простой метод даёт возможность выявить признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ПЖ, дилатации полостей сердца, расширений магистральных сосудов (косвенно) и аневризмы аорты или ЛЖ. При этом определяют верхушечный и сердечный толчок, эпигастральную пульсацию.

Сначала всегда пальпируют верхушечный толчок, в большинстве случаев образованный верхушкой ЛЖ, затем сердечный толчок (зона абсолютной тупости сердца) и эпигастральную область, которые в известной степени отражают состояние ПЖ.

Верхушечный толчок

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) – о дилатации ЛЖ.

При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой.

Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами.

Сердечный толчок

Эпигастральная пульсация

Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха.

У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно па высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию. Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дрожания в области сердца.

Определение пульсации в области сердца

Кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.

Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульсации отмечают даже у здоровых лиц.

Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола точной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии.

Определение дрожания в области сердца

В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия.

– Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АВ-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в области стенозироваиного митрального клапана, образует турбулентный поток.

– Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Таблица показателей апикального пульса:

Верхушечный толчок в норме у взрослого человека, если он не превышает 100 или не ниже 60 ударов/мин. Идеальный сердечный ритм в покое и во время физической активности у всех людей очень разный.

Причины, по которым пульс может повышаться:

• страх или беспокойство;
• высокая температура;
• недавняя физическая активность;
• боль;
• гипотония;
• потеря крови;
• недостаточное потребление кислорода.

Кроме того, частота сердечных сокращений, которая постоянно превышает норму, может быть признаком болезни сердца, сердечной недостаточности или сверхактивной щитовидной железы. На понижение воздействуют лекарства, которые могут повлиять на частоту сердечных сокращений.

Тоны сердца

Это звуковые проявления работы сердца. их можно прослушать с помощью фонендоскопа или записать с помощью фонокардиографа.

Существует 4 тоны сердца:

I тон — систолическое.

Долгое, протяжный, глухой. Возникает вследствие закрытия створчатых клапанов, напряжение мускулатуры желудочков и напряжения сухожильных нитей, а также турбулентности в начальных сегментах аорты и легочного ствола.

II тон — диастолическое.

Короткий и звонкий. Возникает при закрытии полулунных клапанов аорты и легочного ствола.

Первые два тона можно прослушать с помощью фонендоскопа.

III тон — образуется в результате колебания стенок желудочков во время их быстрого наполнения кровью.

IV тон — образуется в результате колебания стенок желудочков, обусловленных переходом крови во время систолы предсердий.

Пошаговый алгоритм пальпации

Прощупывание апикального пульса проводится в 2 этапа. Для этого используются ориентиры на теле.

Они включают в себя:

• костную точку грудины;
• межреберные промежутки;
• срединно-ключичную линию (воображаемая линия, проходящая вниз по телу от середины ключицы).

I этап:

• Врач стоит справа от больного. Правую руку накладывает на грудь пациента. Основание кисти ложится на грудину, а пальцы при этом охватывают площадь от III до VI ребра.
• Врач кистью прижимается к грудной клетке, сгибая при этом II, III, IV пальцы, отыскивая место колебания межреберья.

В том случае, если пульсация не определяется, пациент должен наклониться вперед на 50°. Это делается для того, чтобы сердце максимально приблизилось к грудной клетке. Перед наклоном необходимо выдохнуть.

На 2 этапе пальпации врач определяет место толчка, вид, площадь, силу, податливость, высоту.

Методика пальпации:

• Врач разворачивает руку пальцами вверх на месте найденной пульсации. Фаланги пальцев при этом должны располагаться вдоль межреберья.
• Медленно перемещая пальцы, слегка погружая их в межреберное пространство, врач оценивает качественное состояние пульса.

Верхушечный толчок можно увидеть лишь у 50% людей. У остальных он скрыт слоем жира, мышц, отдалением сердца от грудной клетки или на него влияет эмфизема, часто сопровождающая пожилых пациентов. Пульсирование хорошо просматривается у астеников, нормостеников и людей с тонким жировым и мышечным слоем.

Распространенность сердечной пульсации

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

• при глубоком вдохе;
• беременности;
• при и др.

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

• эмфизема легких;
• низкое стояние диафрагмы;
• гидро-, пневмоперикард.

Что такое сердечный толчок?

Сотрясение передней стенки грудной клетки, вызванное сокращением сердца, называется сердечным толчком. Он происходит синхронно систоле желудочков.

В фазе напряжения изменяется форма и величина сердца, что и делает возможным соприкосновение поверхности желудочков с грудной стенкой. Исследование сердечного толчка проводится при помощи осмотра, пальпации, звукового сигнала.

Что дает звуковой анализ

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей

Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию

Получив ее, врач должен:

• оценить происхождение по сравнению с нормой;
• предположить причины нарушений;
• провести характеристику.

Алгоритм определения

Сердечный толчок пальпируют следующим образом:

• Рука врача укладывается на прекардиальную область, пальцы при этом находятся на уровне верхушечного толчка, а ладонь – у правого края грудины, затем производится пальпация. Так оценивается прекардиальная область.
• Оценив состояние на этом уровне, рука врача смещается до III ребра и здесь также проводится пальпация.

Таким образом врач, при имеющемся сердечном толчке, различает колебание нижней части грудины, пульс у краев грудины и эпигастральную пульсацию.

Методика и данные перкуссии

Перкуссия позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

Прежде всего следует занять такое положение, чтобы правильно положить палец-плессиметр (плотно прижать его к грудной клетке и параллельно определяемой границе) и чтобы было удобно наносить перкуторный удар пальцем по пальцу.

Перкутировать сердце у детей следует тихо, т.к. грудная клетка ребенка относительно тонка и при сильных ударах в колебательные движения будут вовлекаться близлежащие ткани, что не даст возможности правильно определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости. При определении абсолютной тупости сердца перкуссия должна быть тишайшей. Перкутировать надо от ясного легочного звука к сердечной тупости.

Заболевания, выявляемые при пальпации, особенности верхушечных толчков при патологиях

Наиболее частым расстройством, которое выясняется при пальпации, является увеличение объёма левого желудочка, когда устойчиво повышается давление в большом круге кровообращения. На это влияют злоупотребление алкоголем, физические перегрузки. Это приобретенная патология, которая со временем устраняется. Но возможно выявление и других нарушений, более серьёзных.

При гипертонии

На ранних стадиях гипертоническая болезнь выражена неярко. Однако и в этот период можно выявить симптомы: головную боль, сердечные боли, сосудистый невроз. На развитие болезни влияет гипертрофия левого желудочка. При пальпации обнаруживается усиленный верхушечный толчок.

Другие свойства верхушечной пульсации:

• толчок положительный;
• разлитой;
• резистентный;
• куполообразный в некоторых случаях;
• имеет смещение влево и вниз.

При гипертрофии желудочка

Это состояние, при котором мышцы левого желудочка утолщаются, что часто связано с неконтролируемой гипертонией. Процесс не постоянный, но в некоторых случаях может привести к сердечной недостаточности. При лечении основной проблемы утолщенный желудочек может со временем уменьшаться в размерах.

При гипертрофии увеличивается сила верхушечного толчка, происходит смещение до передней подмышечной линии, и вниз, до 6–7 межреберья. Пульсация становится разлитой, высокой, принимает куполообразную форму.

При ишемической болезни сердца

Недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом, питательными веществами приводит к поражению миокарда. Главный фактор развития заболевания – атеросклероз коронарных артерий, за счет чего сокращается снабжение сердечной мышцы кровью.

При визуальном осмотре области сердца верхушечный толчок не обнаруживается.

При пальпации врач определяет:

• положительный верхушечный толчок;
• пальпация пульса проводится в 5 межрёберном пространстве по направлению к внешней стороне от левой срединно-ключичной линии;
• пульсация разлитая, низкая, резистентная;
• площадь толчка 3 см².

Прослушивание верхушечного толчка – это наиболее эффективный способ оценки сердечной деятельности. Если пульс выходит за пределы нормы, имеется нерегулярное сердцебиение, следует обязательно посетить врача кардиолога.

Автор: Беляева Анна

Техника определения границ относительной тупости сердца

В начале определяют правую, затем левую и верхнюю границы. Определение правой границы относительной тупости начинают с определения границы печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от 3-го межреберья вниз. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно межреберье выше параллельно правой границе сердца и перкутируют по направлению к правому краю грудины.

Обнаружив укорочение перкуторного звука, делают отметку по наружному краю пальца. Правая граница образована правым предсердием.

Для определения левой границы

относительной тупости сердца предварительно следует найти верхушечный толчок (он совпадает с левой границей относительной тупости и образован левым желудочком). Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы проводят по 4-му или 5-му межреберью (в зависимости от возраста больного), начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу. Удар пальца должен быть направлен по возможности спереди назад, а не слева направо, т.к. в последнем случае определяется задняя граница сердца. Перкутируют до появления укорочения и отметку ставят также по наружному краю пальца (по краю, обращенному в сторону ясного звука).

При определении верхней границы

относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят у левого края грудины (lin. рarasternalis sin) параллельно ребрам и, начиная с 1-го межреберья, спускаются вниз по парастернальной линии. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца. Образуется она конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Поперечник сердца

измеряют в сантиметрах – расстояние от правой до левой границ относительной тупости (по сумме двух слагаемых).

Для определения конфигурации сердца

перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) и полученные точки соединяют между собой.

Определение границ абсолютной тупости сердца

(образованной правым желудочком) производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию в том же порядке – правую, левую, а затем и верхнюю границы.

Для определения правой границы

абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по его наружному краю (обращенному к границе относительной тупости).

Для определения левой границы

абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько кнаружи от нее и перкутируют, передвигая палец-плессиметр внутрь до появления тупого звука. Отметку наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы

абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца, обращенному кверху.

Определение границ сосудистого пучка

производят перкуссией по 2-му межреберью. Палец-плессиметр ставят справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и передвигают его по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят перкуссию слева и отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

• личный осмотр пациента;
• пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
• перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
• аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка