УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

1. Что такое Варфарин?

Варфарин принадлежит к классу лекарств, известных под названием антикоагулограммы.Они уменьшают способность крови образовывать тромбы в кровеносных сосудах. Чтобы варфарин помогал Вам, его надо правильно принимать, со всеми необходимыми предосторожностями, точно соблюдая инструкции и советы врача.

Очень важно, чтобы Вы понимали, почему Вы принимаете это лекарство и выполняли все рекомендации врача.

Организм нормально работает, если кровь свободно циркулирует по сосудам. Сгустки крови, мешающие её нормальному току, называются тромбами. Варфарин замедляет формирование тромбов в крови. Тромбы могут образовываться в любом месте организма. При нормальной работе системы свёртывания крови лишь при повреждении кровеносного сосуда образуется небольшой тромб, который останавливает кровотечение. Но если тромбы формируются в кровотоке самопроизвольно, это значит, что в системе свёртывания что-то нарушилось. Образование тромбов называется тромбозом или тромбоэмболией.

Виды заболеваний.

В данной таблице, показано, где образуются тромбы и

2. Правила приёма варфарина.

• Варфарин принимайте в той дозе, которую Вам подобрал врач, в одно и то же время. Не удваивая дозу, если Вы пропустили время приёма лекарства, поскольку риск кровотечении может увеличиться.
• Варфарин принимается по определённой схеме, подбираемой индивидуально для каждого больного врачом (ежедневно, через день или по другой схеме).

Самостоятельно менять порядок приёма Варфарина нельзя.

• Соблюдайте частоту сдачи анализов крови на МНО, которую Вам порекомендовал врач для контроля за состоянием свёртываемости крови. После каждой сдачи анализов посещайте врача или связывайтесь с ним по телефону.
• Используйте дневник приёма Варфарина, записывайте туда каждую дозу препарата. Форма такого дневника помещена в конце этой брошюры. В блокноте или тетради по предлагаемой форме начертите соответствующие графы. При каждом посещении врача показывайте дневник.
• Храните Варфарин в тёмном прохладном месте и берегите от детей.
• Не храните лекарство в ванной комнате, возле кухонной раковины или в других влажных местах. Варфарин может испортиться от жары и влаги.
• Не храните лекарство, если оно просрочено, или если вы больше его не принимаете.

3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.

3.1. Признаки передозировки Варфарина.

При неправильном приёме Варфарина или изменении вашего образа жизни, питания или приёме других препаратов могут появиться признаки побочного действия или передозировки Варфарина.

Если у вас появились:

• кровоточивость дёсен при чистке зубов
• необъяснимые носовые кровотечения или синяки на коже
• сильное кровотечение при порезах, ранах, менструации
• кровь в моче или чёрный (с кровью) кал
• кровохарканье
• тяжёлые или продолжительные боли
• боли в суставах, опухоли или уплотнения
• кровавая или тёмного цвета рвота

Вам немедленно нужно обратиться к врачу.

3.2. Режим

Избегайте активных занятий спортом, подъёма тяжестей или других видов деятельности, которые могут привести к падениям и ушибам.

Не рекомендуется посещение бани (парилки), ручной массаж, душ Шарко.

Исключите из рациона алкоголь, закуски и приправы, содержащие уксус.

Избегайте пребывания на солнце. Разрешается плавание в бассейне, тёплые жемчужные ванны, терринкур.

3.3 Обязательно сообщайте стоматологу, гинекологу и другим врачам, особенно, если предстоит хирургическое вмешательство, что вы принимаете Варфарин.

Некоторые лекарства могут изменить (усилить или ослабить) антикоагулянтное действие Варфарина: сюда включаются средства,

которые вы покупаете без рецепта, в том числе, аспирин или лекарства от головной боли, включающие жаропонижающие.

Не принимайте ни одно из указанных ниже лекарств без консультации с вашим врачом.

Лекарства, усиливающие активность Варфарина:

• препараты, содержащие аспирин (аскофен, цитрамон, аскаф, кардиомагнил и др.)
• лекарства, применяемые при артритах, артрозах: ибупрофен, индометацин, напроксен, диклофенак, диклоберн, вольтарен, ксефокам, кеторолак, и др.
• кроме того, усиливать аникоагулянтное действие Варфарина могут: глибенкламид, тироксин, тиклопидин.

Лекарства, снижающие активность Варфарина :

Барбитураты, антигистаминные препараты, галоперидол, оральные контрацептивы, антациды.

В связи с этим не принимайте новые или не прекращайте принимать уже назначенные лекарства, не посоветовавшись с вашим врачом.

3.4 Диета

Всегда придерживайтесь сбалансированной диеты. Витамин К, содержащийся во многих пищевых продуктах, снижает эффект Варфарина, а любые изменения в вашем ежедневном меню могут изменить количество этого витамина. Лучше всего, чтобы количество получаемого вами витамина К было постоянным. Когда вы принимаете Варфарин, особенно важно не менять значительно количество этих продуктов в вашем ежедневном рационе.

Достаточная ежедневная доза витамина К составляет 70-140 мг. Если пациент употребляет большое количество пищи с высоким содержанием витамина К, эта пища будет ослаблять действие Варфарина. Рекомендуется диета с постоянным разрешённым количеством продуктов, содержащих витамин К.

Содержание витамина К в продукта

Варфарин (Warfarin)

Мониторинг

Обязательным условием терапии препаратом Варфарин является строгое соблюдение пациентом приема рекомендованной дозы препарата.

Целевое значение МНО для антикоагулянтной терапии для приема внутрь в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца — 2,5-3,0; для других показаний — 2,0-3,0.

Пациенты, страдающие алкоголизмом или деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим применения препарата Варфарин.

Факторы, влияющие на эффект варфарина

При таких состояниях, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, действие препарата Варфарин может усиливаться. Усиление эффекта варфарина, требующее снижения дозы препарата, также может наблюдаться при потере веса, острых сопутствующих заболеваниях и прекращении курения.

Эффект варфарина может быть снижен при гипотиреозе. Уменьшение эффекта варфарина, требующее увеличения дозы препарата, возможно при увеличении веса, а также при диарее и рвоте.

Пациенты, с мутацией гена, кодирующего изофермент CYP2C9

Пациенты, с мутацией гена, кодирующего изофермент CYP2C9, имеют более длительный Т1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата Варфарин, так как при применении обычных терапевтических доз повышается риск развития кровотечений. В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать терапию с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение МНО не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел «Способ применения и дозы»).

В случае редкой индивидуальной резистентности к варфарину (встречается крайне редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо 5-20 нагрузочных доз препарата Варфарин.

Если применение препарата Варфарин у таких пациентов неэффективно, следует установить и другие возможные причины, например, одновременный прием других лекарственных препаратов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), неадекватный рацион питания, лабораторные ошибки.

Кальцифилаксия

Кальцифилаксия — это редкий синдром, проявляющийся кальцификацией кровеносных сосудов с некрозом кожи и сопровождающийся высокой смертностью. Данное осложнение в основном наблюдается у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на диализе, или у пациентов с известными факторами риска, такими как дефицит протеина С или S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия или гипоальбуминемия. Описаны редкие случаи развития кальцифилаксии при приеме варфарина у пациентов, не страдающих заболеванием почек. В случае развития кальцифилаксии следует начать соответствующее лечение и рассмотреть возможность прекращения терапии варфарином.

Тромбофилия

Пациенты с дефицитом протеина С имеют повышенный риск развития некроза кожи в начале применения варфарина. У пациентов с дефицитом протеина С лечение варфарином следует начинать без нагрузочной дозы, даже если одновременно применяется гепарин. При дефиците протеина S также существует риск некроза кожи, поэтому таким пациентам целесообразно начинать терапию варфарином с низких доз.

Ишемический инсульт

Антикоагулянтная терапия после ишемического инсульта повышает риск вторичного кровоизлияния в некротизированном участке головного мозга. У пациентов с фибрилляцией предсердий длительное применение варфарина является благоприятным. Однако риск раннего рецидива эмболии невелик, поэтому целесообразно временное прекращение терапии после ишемического инсульта. Лечение варфарином следует возобновить через 2-14 дней после ишемического инсульта, в зависимости от размера инфаркта и артериального давления. У пациентов с обширным эмболическим инсультом, или неконтролируемой артериальной гипертензией, следует прекратить применение варфарина на 14 дней.

Хирургические вмешательства

Операции, не связанные с риском тяжелого кровотечения, могут быть выполнены при МНО < 2,5. Если существует риск серьезного кровотечения, варфарин следует отменить за 3 дня до операции. В случае необходимости продолжения антикоагулянтной терапии (например, при высоком риске жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений), МНО должно быть снижено до < 2,5 и начата терапия гепарином (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Если хирургическое вмешательство необходимо, и нельзя прекратить прием варфарина за 3 дня до операции, антикоагулянтное действие варфарина следует прекратить применением препаратов витамина К в низких дозах.

Сроки возобновления терапии варфарином зависят от риска послеоперационного кровотечения. В большинстве случаев прием варфарина можно возобновить, как только пациент сможет принимать таблетки внутрь.

Стоматологические процедуры

Не следует прекращать прием варфарина перед обычными стоматологическими вмешательствами (например, перед экстракцией зуба).

Нарушение функции почек

При хронической почечной недостаточности или нефротическом синдроме повышается концентрация свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной степени почечной недостаточности эффект варфарина усиливается. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении варфарина у пациентов с нарушением функции почек. Во всех вышеперечисленных состояниях должен проводиться тщательный контроль значений МНО.

Заболевания щитовидной железы

Скорость метаболизма варфарина зависит от функционального состояния щитовидной железы. Поэтому пациенты с гипер- или гипотиреозом в начале терапии варфарином нуждаются в тщательном наблюдении.

Пожилые пациенты

Лечение пожилых пациентов должно проводиться с осторожностью, т.к. синтез факторов свертывания крови и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего действие варфарина может усиливаться.

Применение (действие) варфарина, доза, передозировка

Для обеспечения свертывания крови организму необходим витамин К.

Человек получает витамин К с пищей, в основном – из овощей. Также витамин К может вырабатываться в кишечнике человека специальными кишечными бактериями. Из кишечника витамин К всасывается в кровь, поступает в печень – «лабораторию» организма. В печени с участием витамина К синтезируются факторы свертывания крови, необходимые для образования кровяного сгустка (тромба). Это протромбин (фактор II), факторы VII, IX и X. Их называют «витамин-К-зависимые факторы».

Действие варфарина заключается в снижении образования витамин-К-зависимых факторов. Пока в организм человека регулярно поступает варфарин, время свертывания вашей крови удлиняется, и это препятствует образованию тромбов. Также существует риск кровотечения, если доза препарата будет избыточной.

Действие варфарина на свертывание крови у каждого человека индивидуально.

Поэтому каждый пациент получает свою, индивидуально для него подобранную дозу. Для достижения необходимого эффекта требуется минимум 4-5 дней, часто подбор дозы продолжается до 2-3 недель. Назначение препарата и дальнейший контроль осуществляются с помощью определения МНО. Ежедневная доза варфарина принимается внутрь один раз в день, вечером (в 18.00-19.00 часов), при необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой.

О чем обязательно надо сообщить врачу, если вы начинаете прием варфарина или уже им лечитесь?

Обо всех проблемах, связанных с кровотечениями или их риском (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника; геморроидальные кровотечения; обильные менструации), заболеваниях печени и почек, высоком артериальном давлении и сахарном диабете. Очень важно, если вы планируете беременность или уже беременны. Варфарин обладает тератогенным действием. Это значит, что его прием может привести к появлению у плода различных уродств (если принимать его в первом триместре беременности) или к внутриутробному кровотечению (на поздних сроках). Поэтому женщинам, у которых беременность произошла на фоне приема варфарина, рекомендуют ее прерывание.

Может ли варфарин привести к повреждению почек

Часто при проблемах с сердцем кардиологи назначают пациентам варфарин. Однако в инструкции к этому лекарственному средству сказано, что оно может привести к повреждению почек. Как быть?
Антикоагулянтами называют лекарственные препараты, воздействие которых на организм снижает свертываемость крови и предотвращает образование тромбов. Чтобы избежать или минимизировать последствия тромботических осложнений, необходимо уменьшить свертываемость, именно в таких случаях и применяют антикоагулянты.

Система свертываемости многокомпонентная и зависит от многих составляющих. Однако синтез целого ряда факторов связан с воздействием витамина К (фактора свертываемости). Варфарин нарушает действие этого витамина, предотвращая тем самым образование тромбов. Пациент, принимающий его, постоянно балансирует между недостаточной дозой препарата, когда могут развиться тромботические осложнения, и избыточным снижением свертываемости, когда возрастает риск кровотечений. Безопасное пребывание в пределах приемлемого “коридора” требует тщательного и регулярного контроля свертываемости.

Контролируемым во всем мире лабораторным параметром в настоящее время избран показатель МНО (международное нормализованное отношение), комплексно оценивающий систему саморегуляции организма. Уровень свертываемости может колебаться даже при постоянной дозе препарата. Восприимчивость организма к действию антикоагулянтов зависит от многого — особенностей питания, физической активности, сопутствующих болезней, функционального состояния печени и почек, получаемого лечения. В настоящее время существуют антикоагулянты, при приеме которых не требуется постоянный контроль свертываемости. Однако прием любых препаратов этой группы может вызвать повреждение внутренних органов, в том числе почек. Поэтому столь серьезные препараты назначаются по строгим показаниям, и доктор много раз взвесит все за и против.

Повреждение почек, как правило, возникает у пациентов при сопутствующем их поражении в результате сахарного диабета, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии или при гломерулонефрите. Повреждение возможно и при передозировке таких препаратов. При этом в почках происходят микрокровоизлияния, приводящие в конечном итоге к снижению их функции.

По статистике, данная проблема значительно чаще возникает в первые два месяца после начала приема препарата, фактически при подборе его стабильной дозы. Поэтому в данный период очень важно контролировать состояние своего здоровья, сдавать анализы по рекомендации врача и вносить необходимые коррективы, если что-то пойдет не так. Чтобы избежать неблагоприятных последствий, необходимо строго следовать указаниям врача, соблюдать дозировку и правила приема. Пациенты, принимающие антикоагулянты, должны вести дневник, записывая дозу приема препарата, уровень МНО и дату его определения. И, конечно, важно периодически проходить обследование у нефролога или уролога.

Юрий КУЗЬМЕНКОВ, врач РНПЦ “Кардиология”.

Сфера интересов доктора — терапия, кардиология, эндокринология.

Ждем ваших вопросов, друзья!

МНО крови – какая норма?

Как врачи определяют способность крови к свертыванию?

Для этого проводится анализ крови – протромбиновое время. Раньше врачи получали результат этого анализа в виде протромбинового индекса (ПТИ). В настоящее время во всем мире результат исследования протромбинового времени лаборатория выдает в виде МНО – международного нормализованного отношения. У всех здоровых людей, не получающих варфарин, МНО в пределах единицы (0,9-1,1). При увеличении времени свертывания крови значение МНО увеличивается. Например, для профилактики тромбозов при хронической фибрилляции предсердий необходимо удлинить время свертывания в 2-3 раза. МНО в этом случае должно быть в пределах терапевтического интервала 2,0-3,0. При имплантации искусственных клапанов сердца интервал смещается в сторону большего «разжижения» крови – от 2,5 до 3,5. Ваш врач объяснит вам, каких целевых значений МНО будет необходимо придерживаться.

Часто задаваемые вопросы о лечении Варфарином

1. Для чего назначается варфарин?

Варфарин – это антикоагулянт – препарат, снижающий свертываемость (способность образовывать тромбы) крови. Варфарин назначают в случаях, когда особо велик риск образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцание предсердий (так называемая «мерцательная аритмия»), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда – после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

2. Как действует варфарин?

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин – необходимое для образования тромбов вещество. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а так же вырабатывается бактериями, живущими в кишечнике человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К и печень недополучает «строительного материала» для создания протромбина. Варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

3. Как быстро после приема начинает и заканчивает действовать варфарин?

Поскольку варфарин мешает созданию нового протромбина, не нейтрализуя уже образовавшийся, его эффект проявляется не сразу. Действие варфарина можно увидеть только за 3-5 дней (когда созданный ранее протромбин разрушится). Так же 3-5-7 дней нужно на то, чтобы после отмены варфарина, печень выработала достаточное количество протромбина, и свертываемость крови вернулась в норму.

4. Опасен ли варфарин? Не будет ли у меня побочных эффектов?

Варфарин – это серьезный препарат. Несоблюдение правил его приема грозит серьезными осложнениями. В то же время, назначая его, врач взвесил возможные риски от варфарина и риски без него, и пришел к выводу, что от варфарина будет больше пользы, чем опасности. В целом, соблюдение правил приема варфарина и регулярный контроль свертываемости крови, в большинстве случаев позволяет избежать серьезных осложнений.

5. Когда нужно пить варфарин?

Главное условие – варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Поэтому время приема варфарина определите для себя такое, в которое вы не будете забывать его принимать! Кроме того, пить варфарин нужно всегда в одно и то же время и на голодный желудок. Пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать. Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

6. Как долго мне придется принимать варфарин?

Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии, варфарин придется принимать пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на полгода – год.

7. Что мне делать, если я забыл выпить варфарин?

Не забыть выпить следующую дозу :). Ни в коем случае не пейте двойную дозу в следующий прием! Просто дождитесь следующего приема и выпейте свою обычную дозу для этого дня.

8. Я не помню, выпил ли я варфарин. Что мне делать?

Ничего. Если вы пропустите один прием, вреда будет меньше, чем если выпьете двойную дозу. А для того, чтобы такая ситуация больше не повторялась, пользуйтесь таблетницей или откладывайте варфарин и другие лекарства на день в отдельную коробочку/баночку. Так вы всегда будете знать, что вы уже выпили, а что – еще нет.

9. Должен ли я как-то контролировать ход лечения варфарином?

Да, контроль хода лечения – это основа всех основ. Если вы не собираетесь контролировать свертываемость крови, лучше вообще не начинать терапию варфарином. Лечение варфарином – это постоянная балансировка между риском тромбоза и риском кровотечения. И без регулярных анализов удержать этот баланс невозможно.

Об МНО

10. Что такое МНО?

МНО (международное нормализированное отношение) – это один из показателей свертывающей системы крови. Иногда в анализах оно обозначается «INR». Именно по этому показателю определяется эффективность лечения варфарином.

11. Что такое «целевой диапазон МНО»?

Нормальный показатель МНО для человека – около 1 (0,8 – 1,3). Цель назначения варфарина – понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок. Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО. Например, при механическом клапане сердца рекомендовано держать МНО между 2,5 и 3,5. Эти цифры и называются «целевой диапазон МНО». При разных состояниях этот диапазон может быть разным.

12. Как часто я должен проверять МНО?

В стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3-5 дней, после достижения целевого диапазона – раз в 5-7 дней, после получения 3 подряд анализов в целевом диапазоне, можно перейти на измерение один раз в две недели. В целом, измерять МНО необходимо не реже чем раз в месяц, а лучше – раз в неделю-две. Так же обязательно проверить МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при добавлении новых медикаментов и прочих ситуаций, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что изменения показателей МНО будут заметны только через 3-5-7 дней.

13. Что означает, если мое МНО НИЖЕ целевого диапазона? Что с этим делать?

Это означает, что доза варфарина недостаточна и существует риск тромбоза. Для того, чтоб вернуться в диапазон, нужно либо уменьшить количество витамина К в еде, либо увеличить дозу варфарина. Лучше начинать с первого. Если МНО упало ниже 1,6 (для целевого диапазона 2,0-3,0) или 2,0 (для диапазона 2,5-3,5), возможно вам нужно временно добавить гепарин или клексан (спросите у своего врача!).

14. Что означает, если мое МНО ВЫШЕ целевого диапазона? Что с этим делать?

Это означает, что доза варфарина избыточна и повышен риск кровотечения. Нужно либо повысить потребление витамина К с пищей либо уменьшить дозу варфарина. Если МНО не больше 4,0-4,5 – то лучше начать с первого варианта. И только если МНО не пойдет на спад за неделю, тогда уменьшать дозу варфарина.

15. Я никак не могу удержаться в целевом диапазоне. Это вообще возможно?!

Возможно! Просто нужно время на то, чтоб научиться регулировать свертываемость крови. Для этого:

а. Регулярно контролируйте МНО

б. Придерживаться диеты (см. ниже)

в. Для более точного подбора дозы варфарина, используйте комбинации таблеток с разным содержанием варфарина (в Украине доступны 2,5, 3 и 5 мг) и их части.

г. Используйте чередующуюся схему приема варфарина: один день одну дозу, другой – другу, третий – такую же, как в первый и т. д. Таким образом можно подобрать среднесуточную дозу более точно.

д. Не забывайте про взаимодействие варфарина с лекарствами, травами, витаминами и продуктами!

е. Изменяйте дозу варфарина очень аккуратно, на 10-20% за раз и давайте время изменениям проявиться (5-7 дней).

16. Уже несколько анализов подряд мое МНО в целевом диапазоне. Означает ли это, что доза варфарина подобрана, и я могу больше не проверять МНО?

Нет, не означает. Контроль МНО необходим до тех пор, пока вы принимаете варфарин, потому что свертываемость может существенно меняться в зависимости от внешних факторов (пища, лекарства, стрессы и т. д.). Даже если показатель стабилен, контролировать МНО необходимо раз в неделю-две и ни в коем случае не реже, чем раз в месяц!

17. В каких ситуациях мне необходимо внепланово проверить МНО?

Если есть основания подозревать или прогнозировать выход из целевого диапазона. Например, если на теле появились немотивированные большие синяки, появились носовые или иные кровотечения. Так же внеплановое измерение МНО необходимо если ваша диета радикально изменилась или вы добавили/убрали какой-то медикамент, способный влиять на МНО.

Об образе жизни

18. Могу ли совмещать варфарин с другими медикаментами?

Можете, но может понадобиться корректировка дозы варфарина. Есть целый список препаратов, которые усиливают действие варфарина и не меньшей тех, что ослабляют его действие. Всегда обращайте внимание на раздел «лекарственные взаимодействия» в аннотациях к медикаментам и если там указан варфарин, обязательно через 5 дней после начала препарата проверьте МНО и возможно измените дозу варфарина. Не забудьте про контрольное измерение МНО и возвращение к исходной дозе варфарина после того, как закончите пить новый препарат.

19. Я периодически пью травы/витамины/биодобавки. Может ли это как-то повлиять на варфарин?

Может! Многие витамины (например витамин С, витамин Е) влияют на действие варфарина. Многие мультивитамины в небольшом количестве, но содержат витамин К, а значит существенно ослабляют действие варфарина. Выбирая мультивитамины, обращайте на это внимание, берите те, которые не содержат витамина К. Это же касается многих трав и биодобавок. Прежде чем принимать их, подумайте хорошо, настолько ли велика ожидаемая польза от приема, чтоб рисковать «расшатать» МНО. И если вы все же решили пропить травы/витамины/БАДы, обязательно проконтролируйте МНО через 5-7 дней после их начала и после окончания.

20. Должен ли я соблюдать какую-то специальную диету, принимая варфарин?

Да, для людей, принимающих варфарин, существуют определенные правила питания. Они заключаются в том, что в пище каждый день должно быть стабильное содержание витамина К. Оно может быть высокое или низкое, это не важно, главное чтоб оно было каждый день примерно одинаковое! Больше всего витамина К содержат зеленые овощи, зеленый чай.

21. Должен ли я менять свой образ жизни, если я пью варфарин?

Иногда да. Во избежание опасных кровотечений, вам лучше отказаться от работ и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

22. Я хочу поехать в путешествие/пойти в поход. Не помешает ли мне в этом терапия варфарином?

В принципе нет. Только не забудьте взять с собой достаточный запас варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету – в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на МНО. От длительных (свыше 2 недель) путешествий лучше отказаться, если там не будет возможности проверить МНО (портативным прибором или в ближайшей больнице). Так же всегда имейте при себе карточку/листок бумаги, на которых указано, что вы принимаете варфарин и по каким показаниям.

23. Я хочу забеременеть и родить ребенка. Не помешает ли в этом варфарин?

К сожалению помешает. Варфарин чрезвычайно вреден для ребенка, поэтому если вы планируете беременность, обсудите с врачом возможность на время беременности замены варфарина на гепарин.

24. Должен ли я говорить врачам о том, что принимаю варфарин?

Да, обязательно, так как многие манипуляции на варфарине проводить нельзя или нужна специальная подготовка или поддержка. Будьте готовы к тому, что врачи некоторых специальностей могут не знать о том, что такое варфарин и какие риски он несет, поэтому при себе лучше иметь инструкцию к препарату.

25. Мне предстоит операция или другая медицинская манипуляция. Что делать с варфарином?

Все зависит от травматичности манипуляции. Для любой операции варфарин придется временно убрать, возможно, заменив на какое-то время гепарином. Это же касается таких манипуляций, как гастроскопия, бронхоскопия и т. д. Удаление зубов может потребовать снижения дозы или отмены варфарина. Другие манипуляции на зубах можно проводить, не меняя дозы варфарина, однако следует быть готовым к длительным кровотечениям из десен и т. д.

26. В каких ситуациях я должен немедленно обратиться к врачу?

a. Если у вас была травма живота, груди, головы. Даже если вы чувствуете себя хорошо, но удар можно охарактеризовать как сильный, лучше обратиться в больницу и убедиться, что нет внутреннего кровотечения.

b. Если вы заметили кровь в мокроте, стуле, моче, если у вас рвота с кровью. Так же следует обратиться к врачу, если у вас носовое кровотечение, которое не останавливается за 10-15 минут.

c. Если у вас на теле появились многочисленные большие синяки.

d. Если у вас внезапно появились головные боли, слабость в одной половине тела, нарушение зрения, нарушение речи, боли в животе и т. д.

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу, что вы принимаете варфарин и свой последний показатель МНО.

27. Могу ли я совмещать варфарин с алкоголем?

Можете, но делать это нежелательно. Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего варфарин, может быть угрожающей жизни.

ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К СПЕЦИАЛИСТУ НАШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА НАЖМИТЕ ПОЖАЛУЙСТА СЮДА

Варфарин – основа современной антикоагулянтной терапии в клинике внутренних болезней

О статье

9400

0

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 19.08.2009 стр. 1118

Рубрика: Кардиология

Авторы: Преображенский Д.В. , Батыралиев Т.А. , Вышинская И.Д.

Для цитирования:

Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Вышинская И.Д. Варфарин – основа современной антикоагулянтной терапии в клинике внутренних болезней. РМЖ. 2009;18:1118.

Как это часто бывает в науке, открытие Варфарина было результатом цепи случайностей, не имеющих прямого отношения к медицине. В начале ХХ века в Северной Америке было отмечено новое заболевание крупного рогатого скота, которое проявлялось серьезными кровотечениями, развивающимися иногда спонтанно, но чаще после травм. У больных коров обнаруживались низкие уровним протромбина. В 1924 г. канадский ветеринар F. Schofield установил связь между кровотечениями у коров и использованием в качестве корма клевера, пораженного плесенью. В 1939 г. K. Link и соавт. выделили первое вещество кумаринового ряда – 3,3’–метил–бис–4–гидроксикумарин (дикумарин, или дикумарол), вызывавший так называемую «болезнь сладкого клевера» у коров. В 1940 г. дикумарол был синтетизирован, а в 1941 г. впервые было проведено его изучение на человеке. С тех пор были синтезированы сотни производных дикумарола, некоторые из которых широко используются в качестве крысиных ядов. В 1947 г. дикумарол был впервые использовался в качестве лекарственного средства для лечения инфаркта миокарда.

Различные производные кумарина имеют сходные фармакологические свойства, являясь конкурентными антагонистами витамина К, однако лишь немногие из них применяются в клинической практике. Наряду с кумаринами свойствами конкурентными антагонистов витамина К обладают также производные индандиона, к которым относятся фениндион, дифениндион, анисиндион и хлорфениндион. Таким образом, среди конкурентных антагонистов витамина К (или антикоагулянтов непрямого действия) различают две основные группы препаратов – производные кумарина и произ­водные индандиона, которые с 50–х годов XX века широко используются для лечения и профилактики тромбозов. За это время обнаружены несомненные преимущества кумаринов перед производными индандиона: они реже вызывают аллергические реакции и дают более стабильный антикоагулянтный эффект. По этой причине производные индандиона практически перестали применяться в клинической практике. В последние годы в США и многих других странах мира препаратом выбора для пероральной антикоагулянтной терапии является Варфарин. Основы клинической фармакологии Варфарина и других непрямых антикоагулянтов Варфарин почти всегда назначается внутрь, хотя существуют инъекционные формы препарата. После приема внутрь Варфарин быстро и полностью всасывается в желудочно–кишечном тракте. Максимальные концентрации препарата в плазме крови у здоровых лиц обнаруживаются через 60–90 мин. Период полужизни Варфарина в плазме крови колеблется от 36 до 44 часов. Варфарин почти полностью находится в связанном с белками плазмы состоянии, и лишь 1–3% свободного Варфарина действует в печени в качестве конкурентного антагониста витамина К. Антикоагулянтное действие Варфарина проявляется в течение 24 часов после приема препарата внутрь, но достигает максимума примерно через 36 часов и продолжается до 4–5 дней. Варфарин и другие антикоагулянты непрямого действия тормозят синтез (или, правильнее сказать, активацию) в печени зависимых от витамина К факторов коагуляции, которые включают факторы II (протромбин), VII, IX и X и антикоагулянтные протеины C, S и Z. Наступление антикоагулянтного действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия зависит от скорости исчезновения из крови активных форм факторов коагуляции, синтез которых прекращается после приема препаратов. Исчезновение этих факторов напрямую зависит от времени их полужизни в плазме крови: фактор VII и протеин C (6–7 часов), фактор IX и X (24 часа), протеин S (30 часов), фактор II (90 часов). Для эффективной антикоагуляции требуется снижение активных форм факторов коагуляции не менее чем на 20% от нормы. Между тем через 24 часа после приема Варфарина уровни активных форм факторов VII и протеина C будут составлять около 20% от нормы, но фактор II (протромбин) не снизится до этого уровня в течение 1–2 недель. Это означает, что Варфарин следует относить к медленно действующим непрямым антикоагулянтам. Для оценки антикоагулянтного действия Варфарина используется определение протромбинового времени, величина которого определяется уровнями активных форм факторов II, V, VII и X. Хотя уровень фактора IX не измеряется, обычно он снижается параллельно с уровнем фактора X. Клинические и лабораторные исследования показали, что удлинение протромбинового времени в 1,5–2 раза выше нормальных значений предотвращает рост тромба. Принято считать, что для предупреждения венозного тромбоза протромбиновое время необходимо увеличить в 1,5–2 раза, а для профилактики артериального тромбоза – в 2,5–4,5 раза [1–4 ]. Для стандартизации результатов определения протромбинового времени, получаемых в различных лабораториях и с применением различных видов тромбопластина, ВОЗ (1983 г.) рекомендовала использовать международное нормализованное отношение (МНО), которое учитывает влияние используемого тромбопластина на величину протромбинового времени, определяемого в данной лаборатории. Поэтому в настоящее время при терапии непрямыми антикоагулянтами указываются целевые значения не протромбинового времени, но МНО. В подавляющем большинстве клинических ситуаций рекомендуется поддерживать МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. У больных с механическими протезами клапанов сердца значения МНО рекомендуется поддерживать в пределах 2,5–3,5. В прошлом допускались значения МНО от 3,0 до 4,5 для случаев рецидива тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но в настоящее время эти значения не считаются безопасными. В случае рецидива ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию, рекомендуют значения МНО около 3,0 в комбинации с 80–100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в сутки. Таким образом, в настоящее время с точки зрения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии в большинстве случаев оптимальными считаются значения МНО от 2,0 до 3,0. Терапевтическое применение Варфарина Основные показания к назначению Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия включают лечение и профилактику тромбоэмболических осложнений (включаяТЭЛА и системные эмболии) у больных с острыми венозными тромбозами, механическими протезами клапанов сердца и особенно с мерцанием предсердий (МП) [1,4,5]. Венозные тромбозы могут возникать в любых венах, однако наибольшее клиническое значение имеют венозные тромбозы в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей и венах таза. Венозные тромбозы этой локализации особенно часто являются источником ТЭЛА, которые в отсутствие лечения в 10% случаев приводят к летальному исходу. Неадекватная терапия проксимальных венозных тромбозов сочетается с высоким риском (20–50%) повторной венозной ТЭЛА. Лечение венозных тромбозов и ТЭЛА начинают с гепаринотерапии. Однако после 5–10 дней гепарина рекомендуется назначить Варфарин с целью вторичной профилактики рецидива тромбоза. Чтобы успело наступить антикоагулянтное действие Варфарина, его следует назначать за 3–5 дней до отмены гепарина. Дли­тельность терапии Варфарином зависит от клинической ситуации и обычно составляет от 3 до 4 месяцев, хотя в некоторых случаях требуется более длительная антикоагулянтная терапия. Иногда требуется пожизненная антикоагулянтная терапия. В ряде контролируемых исследований оценивалась профилактическая эффективность антитромботических препаратов у хирургических больных с высоким риском развития венозного тромбоза и ТЭЛА. Наибольшее снижение риска венозного тромбоза и ТЭЛА наблюдалось при назначении комбинированной антикоагулянтной терапии (гепарин с последующим переходом на Варфарин). Риск венозного тромбоза снизился на 25–55%, а фатальных ТЭЛА – в 5–8 раз. В рандомизированном исследовании Британского торакального общества (1992) показано, что частота повторного тромбоза глубоких вен нижних конечностей уменьшается с увеличением длительности антикоагулянтной терапии. Так, частота тромбозов составила 7,8% при 4–недельной терапии, но лишь 4,0% при 3–ме­сяч­ной терапии (р=0,04). Другие исследователи также сообщают о значительном снижении риска венозных тромбозов при удлинении антикоагулянтной терапии с 6 недель до 6 месяцев или с 3 месяцев до 1–2 лет. С другой стороны, после отмены Варфарина риск повторных венозных тромбозов составляет до 5% в год после длительной антикоагулянтной терапии. Поэтому после длительной антикоагулянтной терапии, чтобы предотвратить рецидивы тромбоза, лучше не отменять Варфарин, а перейти на менее интенсивную терапии (с МНО 2,0–3,0 на 1,5–2,0) [1,4,5]. Протезы клапанов сердца. В настоящее время применяются три подхода к лечению пороков клапанов сердца – пластика клапанов, имплантация биопротеза клапана и имплантация механических протезов. Анти­коагулянтная терапия у больных с разными типами протезов различается. После пластики клапана или им­плантации биопротеза Варфарин обычно назначают на 3 месяца. Более длительная антикоагулянтная терапия требуется, если у больного имеется тромбоз левого предсердия (от 3 до 6 месяцев) или системная тромбоэмболия (от 3 до 12 месяцев). Если системная тромбоэмболия рецидивирует несмотря на антикоагулянтную терапию, терапия Варфарином должна продолжаться не менее 12 месяцев (кроме того, к Варфарину рекомендуется добавить 80–100 мг АСК или 75 клопидогрела в сутки). При постоянной форме МП терапия Варфарином продолжается неопределенно долго. Иная ситуация у больных с механическими протезами клапанов сердца. После имплантации механического протеза клапана сердца требуется пожизненная и более интенсивная антикоагулянтная терапия – целевые значения МНО 3,0 (или от 2,5 до 3,5) или 2,5 (или от 2,0 до 3,0) в комбинации с 80–100 мг АСК в сутки [4,5]. Мерцание предсердий – самая распространенная аритмия. Ее распространенность достигает 5% среди лиц старше 65 лет. У больных ХСН частота МП колеблется от 10 до 50% в зависимости от тяжести заболевания. В нескольких эпидемиологических исследованиях показано, что независимо от других факторов МП удваивает риск развития мозгового инсульта и что вероятность развития инсульта у больных с неревматическим МП составляет 2,3—6,9% в год. Риск развития инсульта, связанного с МП, увеличивается с возрастом. Ежегодный риск составляет 1,5% среди лиц в возрасте 50—59 лет, но увеличивается до 23,5% среди лиц в возрасте 80–89 лет. Кроме возраста, факторами риска развития мозгового инсульта у больных с МП являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) или дисфункция левого желудочка, ишемическая болезнь сердца, ревматический порок сердца, тиреотоксикоз, а также женский пол. Учитывая повышенный риск развития инсульта, все больные с МП должны получать антитромботическую терапию. Больные не старше 60–65 лет и без других факторов высокого риска инсульта должны получать АСК (325 мг/сут.). Все остальные больные относятся к группам промежуточного или высокого риска ризвития мозгового инсульта и должны получать антикоагулянты непрямого действия и в первую очередь Варфарин. Целевые значения МНО в большинстве случаев должны составлять 2,0–3,0. Больным с ревматическим пороком сердца, тромбоэмболией в анамнезе или тромбом в предсердии по данным чреспищеводной эхокардиографии рекомендуются более высокие значения МНО (2,5–3,5). Недавно были опубликованы данные мета–анализа результатов 29 рандомизированных исследований, в которых изучались эффективность и безопасность антитромботических препаратов у больных с МП [6]. По сводным данным плацебо–контролируемых исследований, у больных с МП непрямые антикоагулянты (в большинстве случаев – Варфарин) снижают риск развития инсульта в среднем на 64% (95% доверительный интервал от 49 до 74%), в то время как АСК снижает его всего на 22% (95% доверительный интервал от 2 до 39%). В сравнительных исследованиях частота инсульта у больных с МП, получавших Варфарин, была на 34% меньше, чем у получавших АСК (95% доверительный интервал от 18 до 52%). Варфарин значительно более эффективен, чем клопидогрел и ксимелагатран. Антикоагулянтная терапия Варфарином сопровождается увеличением абсолютного риска серьезных кровотечений (до 0,3% в год). Если эпизод МП длится более 48–72 часов, то перед фармакологической или электрической кардиоверсией больные в течение не менее 3–4 недель должны получать Варфарин. После успешной кардиоверсии антикоагулянтная терапия продолжается еще 3–4 недели. С учетом риска геморрагических осложнений Варфарин рекомендуется больным как с постоянной, так и с пароксизмальной формами МП, учитывая высокий риск развития инсульта при обеих формах заболевания. Высокий риск инсульта у больных с МП сохраняется даже после восстановления синусового ритма. Это объясняется тем, что даже после восстановления синусового ритма он сохраняется в течение 1 года не более чем у 30–50% больных с МП. Однако вопрос о назначении Варфарина больным с МП в период синусового ритма остается открытым [1,6,7]. В 80–е и 90–е годы прошлого века, до начала широкого использования тромболитических средств, было выполнено несколько плацебо– и АСК–контролируемых исследований по изучению эффективности и безопасности Варфарина у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ). В плацебо–контролируемых исследованиях Варфарин достоверно снижал смертность, риск повторного ИМ и тромбоэмболического инсульта, но значительно увеличивал риск геморрагических осложнений (Sixty Plus Reinfartion Research Group, 1980; APRICOT, 1993; WARIS, 1992; ASPECT, 1994). После тромболитической терапии у больных, перенесших ИМ, Варфарин оказался менее эффективным, чем АСК (APRICOT, 1993; CARS, 1997). В ряде более поздних исследований показано, что Варфарин в комбинации с АСК или без нее более эффективно предотвращает ишемические осложнения после ИМ, чем АСК в качестве монотерапии (160 мг/сут.), хотя и за счет большей частоты геморрагических осложнений (ASPECT–2, 2002; WARIS–II, 2002) [8]. В 5–летнем исследовании WARSS (2001) Варфарин не уменьшал риска повторного ишемического инсульта у больных с инфарктом головного мозга по сравнению с АСК (325 мг/сут.). Поэтому в качестве средства вторичной профилактики после ИМ или ишемического инсульта Варфарин рекомендуется лишь в отдельных случаях, когда возможная польза значительно перевешивает риск геморрагических осложнений, например, в случаях рецидива ИМ или инсульта на фоне более безопасных антитромбоцитарных препаратов (АСК или клопидогрела), а также в особых случаях (например, при МП или наличии пристеночного тромба в левом желудочке). В исследовании WASH (2004) Варфарин не предупреждал тромбоэмболических осложнений у больных ХСН и в основном на синусовом ритме. У больных ХСН и МП Варфарин по–прежнему является препаратом выбора [5]. Таким образом, Варфарин является антикоагулянтом непрямого действия, который дает стойкий антитромботический эффект и менее токсичен, чем другие препараты. Варфарин – наиболее изученный среди непрямых антикоагулянтов. Его высокая эффективность как средства для вторичной профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА, а также средства профилактики мозгового инсульта и системных эмболий доказана у больных с МП. Варфарин показан в первые 3 месяца после имплантации биопротеза клапанов сердца и пожизненно назначается больным с механическими протезами клапанов сердца. При рефрактерности Варфарин может быть полезен для вторичной профилактики после острого ИМ или инсульта. Литература 1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение антитромботических препаратов. – М., 1998. 2. Majerus P.W., Tollefsen D.M. Blood coagulation and anticoagulant, thrombolytic, and antiplatelet drugs. In: Goodman&Gilman The pharmacological basis of therapeutics. 11th edition. – New York., 2006. – pp. 1467–1488. 3. Ansell J., Poller L., Bussey H. et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists. – Chest, 20043; 126: 204S–2333S. 4. Genton E.E. Warfarin. In: Messerli F. (ed.) Cardiovascular drug therapy. 1th edition. – Philadelphia, 1996. – pp. 1517—1521. 5. Becker R.C., Fintel D.J., Green D. Antithrombotic therapy. 4th edition. – New York, 2006. 6. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta–analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. – Ann. Intern Med., 2007; 146: 857–867. 7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Медикаментозное лечение мерцания предсердий. – Москва, 2003. 8. Bhatt D.L., Newby L.K. Post–myocardial infarction management. – In: Topol E. J. (ed.) Textbook of cardiovascular medicine. 3d edition. – Philadelphia, 2007. – pp. 327–345.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам