Прекардиальный удар: показания, техника нанесения, особенности

Внезапная сердечная смерть в последние годы является не такой редкостью, как раньше, и чаще стала встречаться даже у пациентов молодого возраста. Такое состояние может произойти где угодно – на улице, в общественном транспорте, на спортивных мероприятиях и т. д. В связи с этим любой человек, и не только медицинский работник, должен знать, как правильно и своевременно оказать неотложную помощь пострадавшему. Особенно это касается такой методики, как прекардиальный удар. Разумеется, при проведении такого удара существуют свои правила, которые и будут рассмотрены ниже.

Итак, прекардиальный удар является методом физического воздействия на грудную клетку пациента, у которого произошла остановка сердца. Такое воздействие способно перевести физические колебания передней грудной стенки и стенки сердца в электрическое возбуждение волокон сердечной мышцы, так как ткань сердца обладает свойством электрической возбудимости, в результате чего механическое ее раздражение способно обеспечить электроимпульсный ответ. Другими словами, механическое воздействие на область сердца является своеобразным механическим водителем ритма, благодаря которому вновь может запуститься нормальный сердечный цикл. Однако, ряд авторов склоняется к тому, что такого воздействия недостаточно для возникновения полноценной электрической систолы, способной обеспечить адекватный выброс крови в аорту, и, следовательно, обеспечить приток крови к головному мозгу. По поводу подобного воздействия на сердце в медицинской литературе велось немало споров, и все-таки в настоящее время:

Прекардиальный удар считается эффективным реанимационным пособием, но только в том случае, если у пациента действительно произошла остановка сердечной деятельности, а удар был осуществлен в первые 30-40 секунд после этого.

Когда необходимо выполнять прекардиальный удар?

Показанием для проведения данного реанимационного пособия при оказании первой помощи является отсутствие у пациента самостоятельного сердцебиения, которое обусловлено фибрилляцией желудочков и/или асистолией (остановкой сердца) вследствие иных нарушений ритма. Клинически асистолия, послужившая причиной клинической смерти, сопровождается такими признаками, как:

Утрата сознания,
Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях,
Расширенные зрачки с отсутствием реакции на свет,
Отсутствие самостоятельных дыхательных движений,
Наличие синего оттенка на коже лица, шеи, кистей рук.

Если у врача имеется возможность проведения ЭКГ или кардиоскопии с помощью монитора на дефибрилляторе, можно достоверно выявить фибрилляцию желудочков, электро-механическую диссоциацию сердца и асистолию.

Алгоритм диагностики остановки сердца следующий:

Если человек упал и потерял сознание, следует окликнуть его, потормошить за плечо. Недопустимо бить человека по щекам, можно сбрызнуть лицо водой.
При отсутствии реакции – прощупать пульсовые колебания сонной артерии (под углом нижней челюсти), оценить наличие самостоятельных дыхательных движений – посмотреть, есть ли экскурсия грудной клетки, послушать ухом звук выдыхаемого воздуха или почувствовать выдыхаемый воздух своей щекой (алгоритм “посмотри, послушай, почувствуй”).
При отсутствии пульса и дыхательных движений – немедленно начинать выполнение прекардиального удара с дальнейшим непрямым массажем сердца и искусственной вентиляцией воздуха с помощью искусственного дыхания.

Показания к применению

В каких случаях целесообразно использовать данный метод? Показаниями для выполнения реанимационного толчка при оказании первой помощи являются следующие пограничные состояния у человека:

внезапная потеря сознания с отсутствием пульса на периферических (кисти, щиколотки, родничок у новорожденных и грудничков первого года жизни) и магистральных сосудах (сонная, бедренная);
при проведении электрокардиографии определяется внезапная фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация ритма с появлением фибрилляции предсердий и трепетания;
клиническая асистолия при наступлении смерти организма (до 40 секунд, так как после 5 минут клинической смерти следуют необратимые органические изменения в мозге и весь комплекс сердечно-легочной реанимации не всегда ведет к успешному оживлению пациента).
Признаки наступления смерти: расширенные зрачки (мидриаз), отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие дыхательных движений, изменения окраса кожного покрова (синева локального характера, которая далее распространяется в дистальные части тела).

Перед выполнением удара необходимо оголить область воздействия, уложить человека на горизонтальную ровную поверхность и правильно расположить руки во избежание негативных последствий (перелом ребра, малая сила удара не принесет должного эффекта).

Обязательно следует провести диагностику наступления внезапной остановки сердца, так как при здоровом ритме сердечной деятельности удар может повредить костно-мышечной каркас, причинить боль человеку и даже вызвать внезапную асистолию.

Когда нельзя наносить прекардиальный удар?

Данное реанимационное пособие категорически не наносится при наличии пульса на сонной артерии и при наличии самостоятельных дыхательных движений. Это чревато возникновением остановки сердца у человека, который просто потерял сознание или находится в коме, а также у пациента с судорожным синдромом. То есть отсутствие сознания у пациента с нормальным сердечным ритмом может быть по ошибке расценено как клиническая смерть, в результате чего нанесение прекардиального удара может нанести непоправимый вред пациенту.

Если у пострадавшего наблюдаются открытые повреждения грудной клетки (открытые зияющие раны с массивным кровотечением, выпадение в просвет раны органов грудной полости), а также визуально можно определить переломы ребер (деформация ребер, выпирающие части ребер), выполнение прекардиального удара бессмысленно. В таком случае следует дождаться приезда медиков или спасателей.

Таким образом, единственным противопоказанием для выполнения прекардиального удара при целостном грудном каркасе без видимых повреждений является наличие пульса на сонной или бедренной артериях, а также наличие самостоятельного сердечного ритма на кардиограмме или на кардиоскопе дефибриллятора.

Относительно пациентов детского возраста следует отметить, что проведение прекардиального удара категорически противопоказано детям до 7 лет в связи с большой вероятностью повреждения внутренних органов. Данной категории пострадавших сразу начинают выполнение непрямого массажа сердца.

В чем заключается суть метода?

Механизм прекардиального удара состоит в компрессии грудной клетки. При резком сдавливании провоцируется сократительная деятельность желудочков сердца, их кровенаполнение и деполяризация – искусственный запуск ритма.

Результативен метод при первых симптомах остановки сердечной деятельности до 40-60 секунд, далее компрессионные удары не оказывают должного эффекта ввиду прогрессии фибрилляции, малого сброса крови, остановки сердечных сокращений.

При выполнении процедуры в электровозбудимой сердечной мышце возникает механически генерируемый импульс от резкого сжатия скелетных мышц. Сердечные мускулы анатомически построены так, что реагируют автоматическим возбуждением на внешний триггер – компрессионный толчок грудной клетки.

Электроимпульсный ответ наиболее часто возникает при соединении механического и электрического воздействия – выполнение последовательного комплекса прекардиального толчка и дефибрилляционных электродов на теле пациента.

Техника выполнения прекардиального удара

Итак, правильно прекардиальный удар наносят определенным образом. После того, как человек упал и потерял сознание, оказывающий помощь (далее, реаниматор), в течение 30-60 секунд должен выполнить ряд последовательных действий:

Перевернуть пациента на спину, уложив его на твердую ровную поверхность (пол, земля). Ни в коем случае нельзя оказывать реанимационные мероприятия на мягкой кровати, так как грудная клетка будет “вдавливаться” в мягкую поверхность, при этом желаемого эффекта от механического сотрясения грудной стенки достигнуто не будет.
Проверить пульс на сонной артерии (под углом нижней челюсти) или на бедренной артерии (в паху).
При отсутствии пульса следует отдать голосовую команду находящимся рядом людям с целью экстренного вызова скорой помощи или спасателей. Недопустимо тратить драгоценное время на поиск телефона самому, так как счет идет на секунды. При отсутствии рядом других людей следует громко позвать на помощь прохожих.
Одновременно с призывом о помощи необходимо обнажить пострадавшему грудную клетку. Недопустимо проводить прекардиальный удар человеку в рубашке, так как реаниматор может не заметить мелких металлических предметов в области грудины (нательный крест, металлические украшения, монеты и др). В последнем случае травматическое повреждение грудной клетки более вероятно.
После обнажения грудной клетки реаниматор накладывает указательный и средний пальцы нерабочей руки (левой для правшей, правой для левшей) на самую нижнюю часть грудины непосредственно над эпигастральной областью, то есть там, где ребра сходятся к грудине. Именно здесь находится самая уязвимая для травматического повреждения часть грудины – мечевидный отросток. Таким образом, реаниматор двумя пальцами прикрывает его в момент удара.
Теперь необходимо занести рабочую руку, сжатую в кулак, на высоту 20-30 см над грудиной пострадавшего. Правильное положение реаниматора при этом – реаниматор стоит сбоку от пострадавшего, лицом к нему. Рабочая рука, занесенная над грудной клеткой пациента, предплечьем направлена параллельно грудине пострадавшего (локоть реаниматора направлен к животу пострадавшего). При поперечном расположении предплечья (локоть направлен к реаниматору) повреждение грудины неизбежно. Со значительной силой следует дважды совершить один-два коротких удара в область неприкрытой части грудины.
Сразу же следует проверить пульс на крупных артериях. В любом случае, как при наличии пульса, так и при его отсутствии сразу же начинается непрямой массаж сердца в ритме 60-100 нажатий в минуту.
Прекардиальный удар более не выполняется, а проводится массаж сердца до приезда спасателей или не менее, чем в течение 30 минут от начала реанимации.

Рисунок: выполнение прекардиального удара

Если остановка сердца наступила в лечебном учреждении, нет смысла тратить время на поиски дефибриллятора, так как необходимо незамедлительно приступить к нанесению прекардиального удара. Если же дефибриллятор находится под рукой, например, когда остановка сердца произошла в палате интенсивной терапии, врачу-реаниматологу следует сразу же определить тип асистолии по кардиоскопу и начать проведение дефибрилляции с помощью электроимпульсной терапии.

Противопоказания

Существуют противопоказания к использованию ударной техники, которая в ряде случаев может навредить пациенту. Среди них выделяют:

наличие пульса на магистральных и периферических сосудах, даже слабого нитевидного характера, поскольку возможен обратный эффект – при компрессионном толчке сердечная деятельность остановится;
наличие дыхательных движений, так как сердце и легкие работают в унисон. Если дыхательный процесс заметен, тщательно проверяют наличие пульсовой волны;
судороги у пациента, при судорожных подергиваниях мышц добиться провокации автоматизма фактически не возможно вследствие нарушения электроимпульсной передачи во всем организме;
при травматизации в месте приложения силы: открытые повреждения грудной клетки, обширные раны с кровотечением, гемоторакс, пневмоторакс, проникающие раны, переломы реберной дуги, надлом мечевидного отростка, перелом позвоночника. При травмах выполнение прекордиального толчка невозможно и бессмысленно;
дети до 7-10 лет и менее 15-17 кг веса, поскольку риск перелома ребер и разрыва плевры и внутренних органов очень высокий, что чревато внутренним кровотечением и летальным исходом.

Возможные осложнения

Этот метод является достаточно травматичным. При выполнении серии прекардиальных толчков возможны осложнения в виде таких реакций:

перелом ребер и надлом мечевидного отростка грудины;
повреждение плевры и легочной ткани отломками ребер;
внутреннее кровотечение при разрыве легочной ткани и плевры, что может послужить поводом к массивному гемотораксу и остановке дыхания вследствие имбибиции легочной ткани кровью;
в детском возрасте – повреждения внутренних органов (анатомически близкое расположение), что влечет нарушение работы всех систем.

По приезду кареты скорой помощи состояние пострадавшего контролируют пульсометром (пальцевой датчик или накладка с гелем проводником на область сердца) и ЭКГ-аппаратом во избежание негативных последствий.