Нитраты в лечении больных ишемической болезнью сердца: фокус на изосорбида динитрат

Влияние на артериальное давление

Активное действующее вещество Нитроглицерина – тринитрат глицерина. Его основное предназначение – купирование приступа стенокардии и снятие болезненных ощущений, сопровождающих колики и спазмы. Препарат разрешается использовать при диагностированной сердечной недостаточности, в целях снижения притока венозной крови к миокарду.

Дополнительный эффект – предотвращение застоя крови в малом круге кровообращения. На фоне использования лекарства происходит расслабление миокарда, снятие сосудистых спазмов, что в итоге приводит к снижению показателей артериального давления. Поэтому если говорить о том, повышает или понижает давление данный препарат, то он его снижает.

Нитроглицерин допускается принимать – в случае действительной необходимости – при пониженном давлении, но важно тщательно отслеживать влияние средства на организм и сопутствующую симптоматику. При появлении головокружения, тошноты прием нужно сразу прекратить.

Важно! При каком АД нельзя принимать Нитроглицерин? Средство запрещено к применению при давлении в 100/60. Поскольку лекарство снижает показатели, не исключено падение АД до критического уровня.

История

История нитроглицерина начинается с итальянского ученого-химика Асканьо Собреро. Он впервые синтезировал это вещество в 1846 году. Первоначально ему было дано название пироглицерина. Уже Собреро обнаружил его большую неустойчивость — нитроглицерин мог взрываться даже от слабых сотрясений или ударов.

Мощность взрыва нитроглицерина теоретически делала его перспективным реагентом в горнодобывающей и строительной промышленностях — он был гораздо эффективнее существовавших на то время видов взрывчатки. Однако упомянутая нестабильность создавала слишком большую угрозу при его хранении и транспортировке — поэтому нитроглицерин отложили в долгий ящик.

Дело чуть сдвинулось с места при появлении Альфреда Нобеля и его семьи — отец и сыновья наладили промышленное производство этого вещества в 1862 году, невзирая на все опасности, связанные с ним. Однако случилось то, что должно было случиться рано или поздно — на фабрике произошел взрыв, и младший брат Нобеля погиб. Отец после перенесенного горя отошел от дел, однако Альфред сумел продолжить производство. Для повышения безопасности он смешивал нитроглицерин с метанолом — смесь была более стабильной, однако очень пожароопасной. Это все еще не было окончательным решением.

Им стал динамит — нитроглицерин, поглощенный кизельгуром (осадочной породой). Взрывоопасность вещества уменьшилась на несколько порядков. Позже смесь совершенствовалась, кизельгур заменяли более эффективными стабилизаторами, однако суть оставалось той же — жидкость поглощалась и переставала взрываться от малейших сотрясений.

Показания к назначению

Показания к применению Нитроглицерина не слишком многочисленны. Препарат используется в следующих случаях:

• снижение АД;
• нормализация работы миокарда;
• купирование приступа стенокардии любой силы;
• ишемия миокарда;
• отек тканей легких;
• гипертонический криз;
• улучшения проходимости ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и желчевыводящих путей;
• острый панкреатит;
• снижение давления в ходе нейрохирургических операций.

Самостоятельное применение медикамента недопустимо. Принимать решение о том, можно ли пить Нитроглицерин или нет, должен лечащий врач.

Стабилизация нитроглицерина. Динамит

Первым опытом по стабилизации нитроглицерина Нобеля был динамит — кизельгур полностью поглощал жидкость, и смесь была безопасной (до тех пор, конечно, пока ее не активируют в подрывной шашке). Причина, по которой используется именно кизельгур — капиллярный эффект. Наличие микротрубочек в этой породе обусловливает эффективное всасывание жидкости (нитроглицерина) и удержание ее там на долгое время.

Способ применения

Существует определенная инструкция по применению Нитроглицерина при высоком давлении. Чтобы препарат обеспечил ожидаемый эффект, необходимо соблюдать следующие правила:

• капсула – раскрыть ее и заложить под язык;
• таблетка – половинку положить под язык и дождаться ее самостоятельного растворения;
• спиртовой раствор – налить на кусочек сахара 2 капли либо капнуть такой же объем под язык;
• спрей – распылить дозу под язык.

Сильные мигрени – одна из возможных реакций на начало приема препарата, обусловленная резким расширением сосудов

Перед применением лекарственного средства нужно присесть/прилечь, поскольку лекарство способно вызывать сильное головокружение. Допустимая разовая дозировка таблеток и капсул – 1 (для разового) и 5 (для суточного). Спиртовой раствор – 4 капли (разовый) и 16 капель (суточный). После принятия медикамента необходимо проводить измерение артериального давления каждые 15 минут.

Если его уровень остался неизменным, допускается принять еще одну таблетку/капсулу либо принять еще 2 капли. Но обычно действие Нитроглицерина начинается через одну – две минуты после приема и продолжается около получаса. Максимальная продолжительность применения – месяц. В дальнейшем развивается привыкание, и эффективность лечения значительно снижается.

Особенности приема

Принимать Нитроглицерин нужно в положении сидя либо лежа, особенно людям пожилого возраста, поскольку не исключено развитие головокружения и обморочных состояний. Если лечебный эффект не наступает, то по прошествии двух минут необходимо принять следующую дозу. Промежутки между ними – 5 минут. Общее количество приемов – 3 раза. Дозировка при первом приеме не должна превышать ½ таблетки.

Это позволит оценить переносимость лекарственного средства. Для пожилых людей дозировка также равна ½ таблетки. Обусловлена рекомендация возможностью развития обморочных состояний. Если используются нитроглицериновые капли, то лучше всего разовую дозу (2 капли) нанести на кусочек сахара и рассосать. Если такой возможности нет, то накапать тот же объем средства под язык.

Как снизить давление народными средствами?

И также необходимо помнить о следующих рекомендациях:

• После первого приема препарата у человека могут развиваться мигрени. Причина – стремительное расширение просветов кровеносных сосудов и падение уровня АД. После нескольких дней приема головные боли ослабевают и полностью проходят. Это нормальная реакция организма на средство, оно продолжает активно работать, просто организм адаптировался и не реагирует столь болезненно. Повышать рекомендованную дозировку нельзя. В этом случае избавиться от мигреней будет весьма проблематично.
• Спустя 5 часов после приема дозы не исключено развитие болезненности в области сердца. Причиной становится выведение средства из миокарда. Мышца начинает работать в прежнем режиме, что и провоцирует болезненные ощущения. Чтобы стабилизировать самочувствие, нужно принять следующую дозу.
• Если после принятия капсулы боли в течение следующих 15 минут не прекратились, можно положить под язык еще одну капсулу.

В капсулах красного цвета находится масляный раствор нитроглицерина. После двух месяцев регулярного применения лекарственного средства организм начинает к нему привыкать, поэтому оно становится малоэффективным. Чтобы этого избежать, нужно после месячного приема сделать перерыв.

Чтобы предупредить привыкание к Нитроглицерину, медики рекомендуют принимать любую форму средства не раньше чем через 5 часов. Это позволит активным действующим веществам полностью выйти из крови, и организм будет получать каждый раз «новую» дозу.

При низком уровне артериального давления применять лекарство нужно с особой осторожностью. Если превысить дозировку можно получить сильнейшую мигрень, головокружение и обморок. При наличии глаукомы пользоваться Нитроглицерином разрешается только после консультации с лечащим врачом.

В редких случаях на фоне лечения происходит ухудшение зрения. Не исключено повышение внутриглазного давления. В обоих случаях терапию необходимо сразу прекратить. Важно помнить, что подбирать дозировку должен медик, принимая во внимание текущую клиническую картину. Передозировка способна становиться причиной развития сильной тошноты, побледнения кожи и слизистых, потери сознания.

Получение в лаборатории

Реакция получения нитроглицерина в лаборатории сейчас все та же, которой пользовался еще Собреро — этерификация в присутствии серной кислоты. Сначала берется смесь азотной и серной кислот. Кислоты необходимы концентрированные, с малым количеством воды. Далее к смеси малыми порциями при постоянном перемешивании постепенно добавляется глицерин. Температура должна поддерживаться низкая, так как в горячем растворе вместо этерификации (образования эфира) будет происходить окисление глицерина азотной кислотой.

Но так как реакция идет с выделением большого количества тепла, смесь необходимо постоянно охлаждать (обычно это делается с помощью льда). Как правило, она держится в районе 0 °С, превышение отметки в 25 °С может грозить взрывом. Контроль температуры осуществляется постоянно с помощью термометра.

Нитроглицерин тяжелее воды, однако легче минеральных (азотной и серной) кислот. Поэтому в реакционной смеси продукт будет лежать отдельным слоем на поверхности. После окончания реакции сосуд необходимо еще охладить, подождать, пока в верхнем слое не скопится максимальное количество нитроглицерина, а потом слить его в другую емкость с холодной водой. Затем идет интенсивная промывка в больших объемах воды. Это необходимо для того, чтобы как можно лучше очистить нитроглицерин от всех примесей. Это важно, потому что в комплекте с остатками непрореагировавших кислот взрывоопасность вещества увеличивается в несколько раз.

Симптомы стенокардии

Основной симптом начавшегося приступа – боль в области сердца. Для нее характерны:

• давящий, сжимающий характер;
• течение приступами, с усилением и ослаблением;
• локализация вверху или средней части грудной клетки с отдачей в левую руку;
• постепенное усиление;
• резкое прекращение после устранения причины или приема нитроглицерина.
• чувство страха и тревоги (в народе «грудная жаба»)

Иногда пациенты путают симптомы стенокардии с остеохондрозам шейно-грудного отдела, артрозом плечевого сустава, болезнью легких. У людей с высоким порогом болевой чувствительности стенокадия вообще проявляется легким дискомфортом в груди. Вместо болевых ощущений пациент может жаловаться на одышку, или удушье, изжогу, или приступы слабости в левой руке.

Передозировка препарата Нитроглицерин, симптомы и лечение

Проявляется снижением АД (ниже 90 мм рт. ст.), ортостатическими реакциями, рефлекторной тахикардией, головной болью, головокружением, сонливостью, чувством жара, тошнотой, рвотой, при значительной передозировке (более 20 мг/кг) — коллапсом, цианозом, метгемоглобинемией, диспноэ и тахипноэ. При развитии симптомов передозировки прекращают дальнейшее введение, удаляют пластырь. Следует опустить головной конец кровати и приподнять ноги больного. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15–20 мин после прекращения введения нитроглицерина, затем можно продолжить введение после повторного установления скорости инфузии. Для коррекции АД возможно применение фенилэфрина, эпинефрина и других вазоконстрикторов. При метгемоглобинемии в зависимости от степени тяжести назначают аскорбиновую кислоту 1 г внутрь или в форме натриевой соли в/в; в/в метиленовый синий 0,1–0,15 мл/кг 1% р-ра (до 50 мл), оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

Список аптек, где можно купить Нитроглицерин:

• Москва
• Санкт-Петербург

Промышленное получение

В промышленности уже давно довели до автоматизации процесс получения нитроглицерина. Система, которая используется в настоящее время, в основных своих аспектах была придумана еще в 1935 году Биацци (и так и называется — установка Биацци). Главные технические решения в ней — это сепараторы. Первичная смесь непромытого нитроглицерина сначала в сепараторе под действием центробежных сил разделяется на две фазы — ту, что с нитроглицерином, отбирают для дальнейшей промывки, а кислоты остаются в сепараторе.

Остальные этапы производства совпадают со стандартными. То есть, смешивание глицерина и нитрующей смеси в реакторе (производится с помощью специальных насосов, перемешивается турбинной мешалкой, охлаждение более мощное — с помощью фреона), несколько этапов промывки (водой и чуть подщелоченной водой), перед каждым из которых идет этап с сепаратором.

Установка Биацци достаточно безопасна и обладает достаточно высокой производительностью по сравнению с другими технологиями (однако обычно большое количество продукта теряется при промывке).

Домашние условия

К сожалению, хотя, скорее, к счастью, синтез нитроглицерина в домашних условиях связан со слишком большим количеством трудностей, преодоление которых в основном не стоит результата.

Единственный возможный способ синтеза в домашних условиях — получение нитроглицерина из глицерина (как и в лабораторном способе). И здесь основная проблема — серная и азотная кислоты. Продажа этих реактивов разрешена только определенным юридическим лицам и строго контролируется государством.

Возникает очевидное решение — синтезировать их самостоятельно. Жюль Верн в своем романе «Таинственный остров», рассказывая об эпизоде изготовления главными героями нитроглицерина, опустил конечный момент процесса, однако крайне подробно описал процесс получения серной и азотной кислот.

Действительно заинтересовавшиеся могут заглянуть в книгу (первая часть, глава семнадцатая), однако и тут загвоздка — необитаемый остров буквально изобиловал необходимыми реактивами, поэтому в распоряжении героев оказались серный колчедан, водоросли, много угля (для обжига), калийная селитра и так далее. Будет ли это у среднестатистического увлекающегося человека? Вряд ли. Поэтому домашний нитроглицерин в абсолютном большинстве случаев остается лишь мечтой.

Причины появления стенокардии

Насыщенная кислородом кровь поступает в сердечную мышцу через коронарные артерии. Они могут закупориваться, возникает частичная непроходимость. В таком случае сердце не получает достаточного притока крови, развивается приступ стенокардии.

Стенокардия чаще развивается у людей старше 50 лет, поскольку коронарные артерии теряют эластичность. Чем больше они уплотняются, тем выше вероятность развития непроходимости. Уплотнение может происходить быстрее из-за:

• стресса и чрезмерных физических нагрузок
• решения резко заняться спортом без соответствующей подготовки (кардионагрузок);
• курения, чрезмерного употребление алкоголя;
• употребления пищи, которая провоцирует повышение холестерина;
• предрасположенности – генетической, возрастной;
• физиологических причин – холестерина выше 3,6-5,2 ммоль/л, повышенного давления, ожирения, диабета.

Стенокардия: что нельзя делать

• терпеть боль, отказываться от приема лекарств;
• откладывать посещение врача, если приступы случаются постоянно;
• превышать максимальную дозу препаратов;
• продолжать злоупотреблять алкоголем, переедать жирной, жареной пищи.

ВНИМАНИЕ! Если вас беспокоит боль за грудиной, обратитесь за консультацией к кардиологу! Нельзя принимать лекарства, не посоветовавшись со специалистом.

В клинике «Медицентр» работают кардиологи с большим стажем, а также установлено современное диагностическое оборудование, благодаря которому врач может определить наиболее подходящую схему лечения и профилактики стенокардии.

Побочные эффекты препарата Нитроглицерин

головокружение, «нитратная» головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, ощущение жара, снижение АД; редко (в основном при передозировке) — ортостатический коллапс, цианоз; ощущение сухости во рту, тошнота, рвота, боль в животе; редко (главным образом при передозировке) — тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация; редко — аллергические реакции (кожный зуд, сыпь); местные реакции при трансдермальном применении: гиперемия и зуд кожи, жжение, аллергический контактный дерматит; нечеткость зрения, общая слабость, гипотермия, метгемоглобинемия.

Взаимодействия препарата Нитроглицерин

Одновременное применение с вазодилататорами, гипотензивными средствами, ингибиторами АПФ, блокаторами β-адренорецепторов, антагонистами кальция, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, ингибиторами фосфодиэстеразы, а также этанолом усиливает гипотензивный эффект нитроглицерина. Назначение с дигидроэрготамином может привести к повышению его содержания в крови и к повышению АД (повышение биодоступности дигидроэрготамина). Следует с осторожностью сочетать нитроглицерин с гепарином.

Особые указания по применению препарата Нитроглицерин

Применяют с осторожностью, учитывая возможный риск, при недавно перенесенной черепно-мозговой травме, остром инфаркте миокарда (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), глаукоме (риск повышения внутриглазного давления), тяжелой анемии, гипертиреозе, артериальной гипотензии с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), гипертрофической кардиомиопатии (возможно учащение приступов стенокардии), тяжелой почечной недостаточности, печеночной недостаточности (риск развития метгемоглобинемии), в период беременности и кормления грудью, у детей. При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения и мониторирования гемодинамических параметров. Для предотвращения учащения приступов стенокардии следует избегать резкой отмены. В период лечения необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. На фоне приема нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение из положения лежа или сидя; при употреблении этанола, выполнении физических упражнений и при жаркой погоде. Также возможно усиление стенокардии при резком снижении АД, ишемия вплоть до инфаркта миокарда и внезапной смерти. При частом применении без интервалов может развиться толерантность к нитратам, требующая повышения дозы. Выраженность головной боли на фоне приема нитроглицерина можно уменьшить, снижая дозу нитроглицерина и/или одновременно принимая валидол.