Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа в поликлинических условиях

Особое внимание в практической деятельности врача терапевта и кардиолога направлено на группу больных с артериальной гипертонией (АГ) и инсулинонезависимым сахарным диабетом.

Сочетание сахарного диабета и АГ повышает риск развития ИБС, сердечной недостаточности, мозговых осложнений и заболеваний периферических сосудов. Наличие АГ ускоряет прогрессирование микрососудистых осложнений сахарного диабета. У этих больных увеличен риск смертности и снижена продолжительность жизни.

Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом имеет особенности клинического течения. У большинства этих больных отсутствует физиологическое снижение уровня артериального давления в ночное время, что и обусловливает повышенный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

Первостепенной и патогенетически обоснованной задачей лечения данной категории пациентов являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Таким больным рекомендуем гипокалорийную диету со снижением жиров и ограничением легко усвояемых углеводов. Кроме того, диета должна иметь гиполипидемическую направленность. Без диетотерапии любое лечение обречено на неудачу. При снижении массы тела достигается достоверное улучшение показателей глюкозы, липидов. Всем больным с нарушением жирового обмена рекомендуем усиление физической активности, т.к. это улучшает толерантность к глюкозе, снижает концентрацию инсулина и улучшает липидный спектр.

Несомненно, очень важно достижение максимальной компенсации сахарного диабета сахароснижающими препаратами.

Целью медикаментозной гипотензивной терапии при СД 2-го типа является снижение риска острых и отдаленных сердечно-сосудистых, почечных осложнений и смертности. В связи с этим рекомендуем для снижения прогрессирования нефропатии достигать уровня АД не выше 140/85 мм рт. столба. Гипотензивными препаратами первого выбора являются ингибиторы АПФ, поскольку достаточно убедительно показано их органопротективное и метаболически нейтральное действие в ряде крупных исследований.

За последние три года, по нашим данным, пациенты, получавшие ИАПФ значительно реже стали госпитализироваться по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, ОНМК.

Второе место после ИАПФ занимают антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, поскольку они не оказывают неблагоприятного действия на углеводный и липидный обмен. Предпочтение отдается АК группы верапамила и дилтиазема, т.к. они оказывают большой кар-дио и ренопротективный эффект.

Применение тиазидовых, петлевых диуретиков нежелательно в связи с их диабетогенным эффектом. В последние годы были созданы новые препараты тиазидоподобные, такие как индапамид, арифон, которые в средней терапевтической дозе действуют как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывают диуретического эффекта. Индапамид при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек.

В нашем отделении больные сахарным диабетом 2-го типа составляют самую многочисленную группу диспансерных больных — 194 чел., из которых 79 человек имеют артериальную гипертонию. Как правило, большая часть этих пациентов имеют нарушение жирового обмена.

41 чел. — получают гипотензивную терапию ИАПФ: эналаприл, ре-нитек, энап, моноприл.

17 чел. принимают АК, 8 человек — диуретики: арифон, индапамид. 13 чел. получают комбинированную терапию ИАПФ + диуретики. Уровень госпитализации и частота развития инфаркта миокарда среди этой категории пациентов ежегодно снижается с 1999 года, соответственно: 49 чел. в 1999 г.; 38 чел. в 2000 г. и 24 чел. в 2001 году. Частота развития ИМ: в 1999 г. — 6 чел.; в 2000 г. — 4 чел.; в 2001 г. — 3 чел.

Таким образом, для успешного лечения артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом 2-го типа наряду с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов лечения сахарного диабета необходим тщательный выбор гипотензивных препаратов с учетом их влияния на углеводный, липидный обмен и их органопротективного действия.

Л.О. Минушкина

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
В статье обсуждается роль симпатической активации и особенности лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с сахарным диабетом (СД). Приводятся фармакологические особенности амлодипина и бисопролола, подчеркивающие эффективность использования комбинации этих препаратов в лечении больных с АГ и СД. Ключевые слова:

артериальная гипертензия, сахарный диабет, амлодипин, бисопролол, фиксированная комбинация.

Сведения об авторе:

Минушкина Лариса Олеговна – д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ

Примеры проявления атеросклероза артерий:

При ишемической болезни сердца может появиться боль в груди, чувство тяжести или стеснения в груди при подъеме по лестнице, ходьбе или при другой нагрузке. Часто боль в груди отдает в руку или челюсть. Такие явления связаны с сужением сосудов сердца.
Классическая картина развития инфаркта миокарда: боль в груди не проходит, появляются одышка и чувство тошноты, начинается рвота. Человек неожиданно покрывается холодным потом и испытывает сильное чувство страха. Больные сахарным диабетом из-за поражения нервной системы и потери болевой чувствительности могут не замечать боли в груди, тогда эквивалентом боли является резкая общая слабость.
Артериальная гипертензия (повышение артериального давления) часто является спутником сахарного диабета. Именно на фоне повышенного давления может развиться такое грозное осложнение, как инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), которое часто имеет смертельный исход или приводит к параличам. Артериальная гипертензия также плохо влияет на состояние сосудов почек и глазного дна.
В сосудах головного мозга тоже могут развиться атеросклеротические изменения – атеросклероз сосудов головного мозга. В тяжелых случаях это может привести к инсульту.
Проблемы с сосудами ног, боль в икрах или ягодицах при ходьбе – признаки атеросклероза сосудов ног. Иногда дискомфортные ощущения возникают при длительной ходьбе, иногда — буквально через несколько шагов. Боль сама проходит, если на некоторое время остановиться. При выраженном сужении артерий в области ног боль может возникать и в состоянии покоя.

Литература

1. Thorin E., Thorin-Trescases N. Vascular endothelial ageing, heartbeat after heartbeat. Cardiovasc Res. 2009 Oct 1; 84 (1): 24–32. 2. Makrilakis K., Bakris G. Diabetic hypertensive patients: improving their prognosis. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 31: Suppl. 2: S34–S40. 3. Izzo R., de Simone G., Trimarco V. at al. Hypertensive target organ damage predicts incident diabetes mellitus. Eur Heart J. epub 27 June 2013. 4. Ferrannini E. Insulin resistance versus insulin deficiency in non-insulin-dependent diabetes mellitus: problems and prospects. Endocr Rev. 1998; 19: 477–490. 5. Balletshofer B.M., Rittig K., Enderle M.D., Volk A., Maerker E., Jacob S., Matthaei S., Rett K., Haring H.U. Endothelial dysfunction is detectable in young normotensive first degree relatives of subjects with type 2 diabetes in association with insulin resistance. Circulation. 2000; 101: 1780–1784. 6. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013 Oct; 31(10): 1925–1938. 7. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13; 351 (9118): 1755–1762. 8. Gradman A.H., Parisé H., Lefebvre P. et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013 Feb; 61 (2): 309–318. 9. Egan B.M., Bandyopadhyay D., Shaftman S.R. et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012 Jun; 59 (6): 1124–1131. 10. Cooper-DeHoff R.M., Bird S.T., Nichols G.A. et al. Antihypertensive drug class interactions and risk for incident diabetes: a nested case-control study. J Am Heart Assoc. 2013 Jun 10; 2 (3): e000125. 11. Borchard U. Pharmacokinetics of beta-adrenoceptor blocking agents: clinical significance of hepatic and/or renal clearance. Clin Physiol Biochem. 1990; 8 Suppl 2: 28–34. 12. Haasis R., Bethge H.. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of treatment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double-blind study (BISOMET). Eur Heart J. 1987 Dec; 8 Suppl M: 103–113. 13. Fogari R., Zoppi A., Pasotti C. et al. Effects of different beta-blockers on lipid metabolism in chronic therapy of hypertension. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1988 Dec; 26 (12): 597–604. 14. Parrinello G., Paterna S., Torres D. et al. One-year renal and cardiac effects of bisoprolol versus losartan in recently diagnosed hypertensive patients: a randomized, double-blind study. Clin Drug Investig. 2009; 29 (9): 591–600. 15. Paterna S., Parrinello G., Di Pasquale P. et al. Medium-term effects of bisoprolol administration on renal hemodynamics and function in mild to moderate essential hypertension. Adv Ther. 2007 Nov–Dec; 24 (6): 1260–1270. 16. Zhou W.J., Wang R.Y., Li Y. et al. A randomized controlled study on the effects of bisoprolol and atenolol on sympathetic nervous activity and central aortic pressure in patients with essential hypertension. PLoS One. 2013 Sep 10; 8 (9): e72102. 17. Haneda T., Ido A., Fujikane T. et al. Effect of bisoprolol, a beta 1-selective beta-blocker, on lipid and glucose metabolism and quality of life in elderly patients with essential hypertension Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1998 Jan; 35 (1): 33–38. 18. Wai B., Kearney L.G., Hare D.L. Beta blocker use in subjects with type 2 diabetes mellitus and systolic heart failure does not worsen glycaemic control. Cardiovasc Diabetol. 2012 Feb 14; 11: 14. 19. Wang B., Song W.H., Liu G.Z.; Multi-center Cooperation Group of Bisoprolol. The effect long-term administration of a selective beta1 blocker bisoprolol on glucose metabolism in patients with essential hypertensive and type 2 diabetes mellitus Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2005 Jul; 44 (7): 503–5. 20. Janka H.U., Ziegler A.G., Disselhoff G., Mehnert H. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria, and haemoglobin A1 in noninsulin-dependent diabetics. J Cardiovasc Pharmacol. 1986; 8 Suppl 11: S96–99. 21. Zamorano J., Rodriguez Padial L., Cosín J. et al. Amlodipine reduces predicted risk of coronary heart disease in high-risk patients with hypertension in Spain (The CORONARIA Study). J Int Med Res. 2008 Nov–Dec; 36 (6): 1399–1417. 22. Levine C.B., Fahrbach K.R., Frame D. et al. Effect of amlodipine on systolic blood pressure. Clin Ther. 2003 Jan; 25 (1): 35–57. 23. Kloner R.A., Neutel J., Roth E.M. et al. Blood pressure control with amlodipine add-on therapy in patients with hypertension and diabetes: results of the Amlodipine Diabetic Hypertension Efficacy Response Evaluation Trial. Ann Pharmacother. 2008 Nov; 42 (11): 1552–1562. 24. Ersoy C., Imamoğlu S., Budak F. et al. Effect of amlodipine on insulin resistance & tumor necrosis factor-alpha levels in hypertensive obese type 2 diabetic patients. Indian J Med Res. 2004 Nov; 120 (5): 481–488. 25. Zanetti-Elshater F., Pingitore R., Beretta-Piccoli C. et al. Calcium antagonists for treatment of diabetes-associated hypertension. Metabolic and renal effects of amlodipine. Am J Hypertens. 1994 Jan; 7 (1): 36–45. 26. Shirure P.A., Tadvi N.A., Bajait C.S. et al. Comparative effect of fixed dose combination of Amlodipine + Bisoprolol versus Amlodipine and Bisoprolol alone on blood pressure in stage-2 essential hypertensive patients. Int J Med Res Health Sci. 2012; 1 (1): 13–19. 27. Rana R., Patil A. Efficacy and safety of bisoprolol plus amlodipine fixed dose combination in essential hypertension. Indian Pract. 2008; 61: 225–234.