Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: данные гистологического исследования миокарда

Современные методы реваскуляризации миокарда

Операция АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии остается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС. Тем не менее, существует целый ряд современных методов, которые используются для реваскуляризации миокарда в настоящее время.

1. Множественное реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА

2. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда

2.1. Операции без ИК через минидоступ (MIDCAB)

2.2. Операции без ИК через стернотомию (OPCAB)

2.3. Операции по методу port access

2.4. Операции с видеоэндоскопической поддержкой

2.5. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (TECAB)

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

4. Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) – операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).

Операция получила распространение с середины 80-х годов России, США и странах Западной Европы. Большиство хирургов, оперирующих на бьющемся сердце (без ИК), проводят реваскуляризацию миокарда через стернотомию (OPCAB – Off-pump coronary artery bypass).

Для работы на бьющемся сердце были созданы специальные устройства, позволяющие стабилизировать ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией. В настоящее время используются два основных типа стабилизатора, один из которых стабилизирует миокард путем локального давления, другой – с помощью вакуума. Наибольшее распространение получила система “Octopus”, основанная на вакуумном принципе.

Разработаны специальные анестезиологические приемы для успешного проведения таких операций. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют выполнять без ИК шунтирование до 6-ти коронарных артерий.

Преимуществами операций коронарного шунтирования без ИК являются:

1. отсутствие травматических повреждений клеток крови,

2. меньшая длительность операции,

3. более быстрая послеоперационная реабилитация,

4. отсутствие осложнений, связанных с ИК.

Показания к МИРМ такие же как и для реваскуляризации миокарда с ИК. В тоже время существуют и противопоказания, которые не позволяют делать операции без ИК: например, постинфарктная аневризма левого желудочка, врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции.

Транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца. Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий.

Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза. В нашей стране пионером клинического использования ТМЛР является академик РАМН Л.А.Бокерия. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева ТМЛР используется в двух вариантах: изолированно и в сочетании с АКШ (при диффузном поражении одного из коронарных сосудов).

Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

Васкулоэндотелиальный ангиогенный фактор роста (VEGF) и маркер стволовых клеток CD 133+

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения) с введением ангиогенных факторов

В действительности речь идет о хирургических процедурах. Сущность этого новейшего метода лечения ИБС заключается в генетическом воздействии на эндотелий, приводящем к его пролиферации и образованию новых сосудов. Воздействие производят путем переноса генетической информации в клетку с помощью переносчиков, в качестве которых используют некоторые вирусы и плазмидные комплексы. В клетке происходит считывание генетической информации и синтез белка, так называемых ангиогенных факторов, важнейшими из которых являются васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фибробластный фактор роста (FGF). В 1998 году они были впервые использованы в клинической практике для стимуляции ангиогенеза у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Ангиогенные факторы вводят непосредственно в миокард с помощью шприца при выполнении операции АКШ или ТМЛР. Существуют и катетерные методы введения этих факторов (эндокардиальный и интракоронарный).

Другой новый подход к лечению коронарной болезни заключается в использовании клеточных технологий, то есть во введении в миокард стволовых клеток, а точнее, мононуклеаров – предшественников эндотелиоцитов. Считается, что это может привести к формированию новых сосудов, которые позволят компенсировать дефицит коронарного кровотока при диффузном поражении коронарных артерий. Результаты использования этих методов нуждаются в дальнейшем изучении.

Алшибая М.М. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.

Протокол лечения УНКП

Все потенциальные пациенты для получения сеансов УНКП имели подробную медицинские документы, кроме того, они подверглись тщательному физикальному осмотру, во время которого обращали внимание на симптомы болезни, ранее выполненные процедуры реваскуляризации, и документы подтверждающие ИБС (таблица 1). Особые предосторожности были приняты для того, чтобы выявить у пациентов наличие каких-либо противопоказаний к проведению данной процедуры (таблица 2).

Принцип работы УНКП состоит в последовательном наполнении и выкачивании воздуха из манжет, обернутых вокруг икр, бедер пациента. Наполнение и выкачивание воздуха в манжетах синхронизировано с сердечным циклом, и контролируется сигналами ЭКГ, которые обрабатываются микропроцессором (рис.1). В результате компрессии мышц нижних конечностей увеличивается диастолическое давление в аорте, что приводит к увеличению перфузионного давление в коронарных артериях. Сеансы продолжаются обычно 1 час в день, общий курс состоит из 35 часов в течение 7 недель.

Таблица 1. Показания для лечения УНКП

Таблица 2. Относительные противопоказания к УНКП

Как проходит трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) в Германии

Обычно требуется лечь в больницу за день до операции. Операция проводится под анестезией. Другими словами, во время процедуры вы будете спать.

Кардиохирург сделает разрез в левой части груди, чтобы добраться до левого желудочка сердца. Затем хирург с помощью специального лазера проделает небольшие каналы в сердечной мышце. Каналы могут кровоточить в течение нескольких секунд, но кровотечение остановится, когда хирург слегка надавит на каналы пальцем. Верхушки каналов закрываются сгустком крови, но внутри сердца каналы остаются открытыми.

Длительность операции около 2 часов.

В некоторых случаях шунтирование сердца и TMLR могут проводиться одновременно.

Обсуждение

Представленный случай ― впечатляющий пример возможностей УНКП, применяемой для уменьшения симптомов ишемии миокарда. В начале терапии, пациентка была прикована к постели из-за тяжелой стенокардии. После 7-недельного курса лечения ЕЕСР, она стала способной ежедневно заниматься физической нагрузкой без стенокардии, у нее не было признаков ишемии миокарда во время повторной сцинтиграфии миокарда. Этот положительный клинический результат сохранялся на протяжении 9 месяцев после лечения.

Увеличивается количество информации, подтверждающей эффективность УНКП, используемой при стенокардии в течение 2 десятилетий. Данная процедура, впервые предложенная Kantrowitz and Kantrowitz, является неинвазивной и нетравматичной, она увеличивает диастолическое АД и перфузионное давление в коронарных артериях, также способствует разгрузке левого желудочка, аналогично внутри-аортальной контрпульсации. Первые гидравлические аппараты контрпульсации были обременительными и модифицировались на протяжении нескольких лет, и в настоящий момент включают в себя компьютеризированные, ЭКГ-контролируемые пневматические компрессионные манжеты, которые обворачивают вокруг нижних конечностей, что улучшает диастолическую аугментацию и воспроизводимость данного воздействия. В результате использования новых аппаратов УНКП показано продолжительное снижение симптомов ишемии миокарда и улучшение качества жизни в разнородной группе пациентов с ИБС.

Период восстановления и жизнь после TMLR

После операции нужно будет оставаться в клинике 4-7 дней. Первое время необходимо будет ограничить физическую активность. При этом врач может порекомендовать вам специальную программу упражнений для кардиологической реабилитации.

Если у вас есть офисная работа, то вы сможете вернуться к ней через 4-6 недель. Тем, у кого более тяжелая физическая работа, возможно, придется ждать дольше.

В большинстве случаев симптомы ишемической болезни сердца и стенокардии улучшаются после TMLR, но для этого может потребоваться 3 месяца или более.

Со временем пациенты обнаруживают, что могут выполнять действия, которые когда-то причиняли им боль. Также можно будет отказаться от части кардиологических препаратов.

Операции на сердце в Германии

УНКП при лечении стенокардии

Опубликованы результаты нескольких исследований, в которых сообщается об опыте применения УНКП у пациентов со стенокардией рефрактерной к медикаментозной терапии. Эти пациенты не подходили для чрескожной или хирургической реваскуляризации. Исследования показали существенное уменьшение класса стенокардии, определенного по классификации Канадского Общества кардиологов; количества ежедневно используемого таблеток нитроглицерина; повышение толерантности к физическим нагрузкам; и уменьшение ишемии миокарда по объективным данным (таблица 4). Недостатки этих исследований состоят в том, что в них принимало участие небольшое количество пациентов, отсутствовал контроль, исключающий эффект плацебо. В последнем многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании УНКП рандомизировано 139 пациентов со стенокардией и документированной ИБС для активной и гемодинамически неактивной контрпульсации. В группе активной контрпульсации показано значительное увеличение времени до развития депрессии сегмента ST при нагрузке, а также ее продолжительность. Количество приступов стенокардии также существенно снизилось в основной группе (таблица 5). Не наблюдалось серьезных осложнений, а влияние на качество жизни, сохранялось в течение 1 года. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия показала снижение или исчезновение дефектов перфузии после курса УНКП. Также УНКП могла увеличивать перфузию с исходного уровня, что доказано данными позитронно — эмиссионной томографии.

Таблица 4. Результаты первых нерандомизированных исследований УНКП

Таблица 5. Изменение толерантности к физической нагрузке в MUST-ЕЕСР*

Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.
Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

Появление характерных симптомов (боли за грудиной, одышки) развивается при уменьшении просвета сосуда на 90%.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

• фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
• хирургическая реваскуляризация миокарда.

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

• применение антикоагулянтов;
• кровотечения в последние шесть месяцев;
• большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
• перенесенный геморрагический инсульт;
• беременность;
• хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах