Отравление сердечными гликозидами (Дигиталисная интоксикация)

Сердечные гликозиды – это группа препаратов растительного происхождения, которые используют для лечения сердечной недостаточности.

Главной функцией миокарда – сердечной мышцы – является сократимость, благодаря которой сердце, работая по типу насоса, доставляет к тканям и клеткам организма достаточный для их нормальной деятельности объем крови.

Сердечная недостаточность – это заболевание, проявляющееся значительным снижением насосной функции миокарда, при котором сердце фактически не справляется с предъявляемыми ему нагрузками. В этом случае наблюдается уменьшение поступления к периферическим органам и тканям свежей артериальной крови, богатой кислородом, а также задержка возврата отдавшей кислород венозной крови к сердцу.

Застой крови в венах приводит к развитию отеков – чаще всего отекают ноги в области лодыжек и стоп. Кроме того, застой венозной крови в легких приводит к накоплению жидкости и повышению давления в легких, что сопровождается отдышкой, кашлем (особенно в положении лёжа).

С нарастанием тяжести сердечной недостаточности кожа приобретает синюшный цвет (цианоз), который особенно ярко проявляется в области губ, ушей, кончика носа, пальцев рук.

Сердечная недостаточность в значительной степени ограничивает жизнедеятельность человека. Малейшие физические нагрузки могут привести к появлению слабости, отдышке, болей в сердце или ощущении сердцебиения. Иногда пациент с сердечной недостаточностью не может преодолеть несколько ступенек без минутной передышки.

Для лечения сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды – особые препараты, которые получают из определенных растений: наперстянки (дигиталиса), ландыша, строфанта, горицвета. Сердечные гликозиды повышают силу сокращений сердца и облегчают все симптомы сердечной недостаточности.

Определение дигиталисной интоксикации

· Отравление сердечными гликозидами (дигиталисная интоксикация) — это передозировка препаратами из растения наперстянка, например, дигоксином.
· Сердечные гликозиды были первоначально разработаны из листьев различных растений (наперстянка, ландыш) и находились в клиническом использовании на протяжении веков.

· Этот класс медикаментов используется в основном при лечении сердечной недостаточности и наджелудочковых аритмий.

· Отравление дигиталисом — потенциально опасное для жизни состояние.

· Характерные симптомы проявляются при превышении нормы препарата в 1,5 – 2 раза, а если его количество больше допустимой суточной дозы в 5 -10 раз – высока вероятность летального исхода.

· Сердечные гликозиды связываются с белками плазмы и обладают накопительным эффектом, поэтому дигиталисная интоксикация бывает не только острой (при однократном приеме чрезмерной дозы препарата), но и хронической (некритическое, но многократное употребление дозы препарата, превышающей суточную норму).

Интересные факты

В Америке данный препарат использовался в качестве исполнения смертного приговора, однако фармацевтическая компания, выпускавшая данное лекарство, отказалась поставлять его в тюрьмы, что привело к замене его аналогами. Сегодня пентобарбитал применяется в странах, где разрешена эвтаназия (добровольный уход из жизни), а также для «усыпления» животных в ветеринарии.

Именно Нембутал использовала любовь всей жизни и муза Маяковского – Лиля Брик для успешной попытки суицида на 87 году жизни.

В нашей стране пентобарбитал натрия внесён в список II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, его оборот строго отслеживается ответственными органами. Данное вещество применяется наркозависимыми в рекреационных целях (в целях наркотического опьянения), а также людьми при попытках суицида.

Не стоит путать пентобарбитал и фенобарбитал, который является противоэпилептическим средством, однако тоже является барбитуратом.

• Не можете уговорить на лечение
  ?
• Поможем с мотивацией на лечение. Как правило близким людям сложно уговорить или заставить зависимого лечиться. Мировыми специалистами разработаны ЭФФЕКТИВНЫЕ схемы мотивации, пользуясь которыми, можно привести зависимого к решению обратиться за помощью. 8

Этиология и патогенез

На данный момент отравление сердечными гликозидами в медицинской практике встречается реже, чем раньше, так как меньшее количество пациентов получают дигоксин.

Общие эффекты:

· Наперстянка парализует Na + -K + АТ и оказывает сильное ваготоническое действие.

· Отравление может быть из-за преднамеренной острой или случайной хронической передозировки.

· Токсическое действие наперстянки усиливается электролитными расстройствами, особенно гипокалиемией, а также сердечно-сосудистыми и легочными расстройствами.

· Период полураспада плазмы дигоксина составляет около 36 часов, но может быть увеличен при почечной недостаточности из-за задержки экскреции с мочой.

Фармакологическое действие

Препараты сердечных гликозидов увеличивают силу сердечных сокращений, способствуя повышению в клетках сердечной мышцы количества ионов кальция. Кальций критически необходим любым мышечным клеткам (в том числе миокарда) для полноценной сократительной деятельности.

Кроме того, сердечные гликозиды снижают частоту (количество) сердечных сокращений, давая тем самым сердцу возможность подольше отдохнуть и максимально восстановить свои силы в промежутке между сокращениями.

Сердечные гликозиды снижают проведение импульса в проводящей системе сердца, нормализуют патологический сердечный ритм.

Дополнительно препараты сердечных гликозидов, улучшая кровоток в почках, оказывают диуретическое (мочегонное) действие.

Диагностика дигиталисной интоксикации

Диагностические критерии

Клиническое подозрение подтверждается данными о:

· повышении уровня сывороточного дигоксина;

· сердечной недостаточности;

· заболеваний желудочно-кишечного тракта;

· неврологических болезнях.

Состояние может возникнуть из-за преднамеренной (острой) или случайной (хронической) передозировки.

Острая передозировка характеризуется следующими симптомами:

1. У больного развивается тошнота, рвота, диарея.
2. Возникают сильные боли в животе.
3. Брадикардия.
4. Гиперкалиемия.
5. Атриовентрикулярная блокада.

Хроническая передозировка:

1. Постепенное развитие гипокалиемии и гипомагниемии вследствие сопутствующей диуретической терапии.
2. Развитие желудочковых аритмий — инсульт, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
3. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, иногда сильные боли в животе.
4. Неврологические симптомы, такие как летаргия, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения цветового зрения (зрение желто-зеленого цвета).
5. Ночные кошмары, психотические реакции.
6. Нарушение сознания, спутана речь, сонливость, упадок сил, судороги.

Причины возникновения

Как правило, болезнь Аддисона возникает из-за повреждения или разрушения коры надпочечников в результате развития аутоиммунного процесса (иммунная система воспринимает кору надпочечников как чужеродную, атакует и разрушает ее) или другого аутоиммунного заболевания, имеющегося у пациента.

К другим причинам возникновения заболевания относятся:

• туберкулез (в основном в развивающихся странах);
• другие (вторичные, например — грибковые) инфекции;
• злокачественные опухоли (с распространением опухолевых клеток из первичного очага, лимфомы);
• кровотечение в надпочечниках (надпочечниковый инфаркт);
• генетическая предрасположенность (в редких случаях).

Дефицит глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов, вызванный снижением функции коры надпочечников, называют первичной надпочечниковой недостаточностью. Если надпочечники не способны продуцировать эти гормоны по другим причинам (например, из-за аномалий гипофиза или его дисфункции), речь идет о вторичной надпочечниковой недостаточности.

Клинические данные

На что стоит обратить внимание при отравлении дигиталисными препаратами:

• Учитывайте психическое и сознательное состояние.
• Внимательно изучите состояние сердца.
• Ищите признаки неврологического заболевания.
• Измерьте уровень дигоксина в сыворотке, калий и другие электролиты.
• Электрокардиограмма.
• Брадикардия.
• Множественные желудочковые экстрасистолы.
• Желудочковые бигеминия.
• Пароксизмальная предсердная тахикардия.
• Желудочковая тахикардия.
• Фибрилляция желудочков.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Представлены убедительные доказательства изменения плазменных концентраций дигоксина при комбинированном применении с другими лекарственными препаратами [26, 27, 29]. Снижение абсорбции дигоксина происходит при одновременном приеме с антацидами, холестирамином, сорбентами, метоклопрамидом, сульфасалазином, препаратами цитотоксического действия.

Повышение концентрации дигоксина в плазме происходит при назначении противоаритмических препаратов (хинидин, амиодарон, пропафенон, новокаинамид, верапамил), препаратов с холинергическими свойствами (атропин, метацин), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов сопряжено с риском снижения СКФ, что приводит к уменьшению почечной экскреции дигоксина на 20–30%, а следовательно, к повышению его плазменного уровня [26, 29, 31].

Комбинированное применение дигоксина с диуретиками повышает риск развития ДтИ вследствие присущих им побочных эффектов: гипокалиемии, гипомагниемии (петлевые и тиазидные диуретики), гиперкалиемии (калийсберегающие диуретики), гиперкальциемии (тиазидные диуретики), метаболического алкалоза (петлевые и тиазидные диуретики). В связи с этим у больных, получающих дигоксин и диуретическую терапию, необходимо контролировать плазменные уровни электролитов и электрокардиографические показатели [25–27].

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Цели лечения: регулировка уровня наперстянки, коррекция аритмии, предотвращение осложнений.

Схема лечения зависит от степени отравления.

1. Легкое отравление лечится временной паузой в приеме препарата или уменьшением дозы.

2. Острое отравление и стабильные условия, например. S-дигоксин <5 нг / мл требует желудочной аспирации, применения активированного угля, мониторинга S-калия, коррекции гипокалиемии.

3. При серьезном отравлении необходимо обеспечить достаточную вентиляцию, осуществить мониторинг сыворотки калия и частоты сердечных сокращений. Осуществлять симптоматическое и антидотное лекарственное лечение.

Последствия употребления

Регулярный прием данного снотворного может привести к значимым осложнениям со стороны здоровья человека. Среди них: неврологические расстройства, депрессия, психические отклонения, нарушение работы внутренних органов, почек, сердца, кома. У 30% зависимых после оказания экстренной помощи и проведения реанимационных мероприятий и детоксикации возникают проблемы с дыхательной системой, а также трофические язвы, дерматит, пролежни.

Причинами смерти наркозависимых являются: остановка сердца, остановка дыхания, дисфункция печени.

Антидотное лечение

1. Нарушения желудочкового ритма сначала лечат лидокаином, 2-3 мг / кг в / в.

или фенитоином 10-15 мг / кг медленно в / в. более 30 минут.

2. Брадикардия. Первоначально атропин 0,5-2 мг в / в, изопротеренол обрабатывают 1-5 мкг / мин.

3. Опасное для жизни отравление дигиталисом возникает при аритмии с сердечной недостаточностью, при которых симптоматическое лечение недостаточно,

выраженной брадикардии или AV блоке, который не отвечает на атропин, желудочковая аритмия, которая не реагирует на лидокаин или фенитоин.

4. Развитие гиперкалиемии (при острых отравлениях) вызывает прогрессирующие симптомы центральной нервной системы. В этих случаях применяют антидигоксин, моновалентные антигенсвязывающие фрагменты. Дозировка зависит от предполагаемого поглощенного количества гликозида (см. Инструкции по применению), поэтому требуется приблизительно 76 мг антитела на мг поглощенного гликозида. Средняя доза у взрослых составляет 400-800 мг в / в. Если принятая доза неизвестна, рекомендуется 6 мг / кг массы тела в / в дается более 15-30 минут. При отсутствии эффективности дозу можно повторить через 30 минут. Реакции гиперчувствительности очень редки. Тест на аллергию проводится перед использованием препарата (смотрите Инструкцию).

ПРИМЕЧАНИЕ. Определение S-дигоксина после введения антидота дает неверную картину степени отравления, поскольку оно измеряет как свободный, так и Fab-связанный гликозид. Поэтому любое повторение лечения с помощью DigiFab зависит от клинических наблюдений.

Электролитные нарушения

С нарушениями баланса ионов К+, Na+, Mg2+ и Са2+ связано как изменение эффективности СГ, так и развитие ДтИ. Среди этих нарушений важное место занимают нарушения гомеостаза К+. В эксперименте и клинических исследованиях показано повышение риска развития ДтИ при гипокалиемии. Этот феномен обусловлен целым рядом факторов, включая снижение связывания CГ с Na+-К+-АТФазой сарколеммы, снижение содержания Na+-К+-АТФазных единиц в скелетной мускулатуре, непосредственное влияние гипокалиемии на формирование эктопических очагов в миокарде и нарушение проводимости. Электрофизиологические механизмы, обусловленные гипокалиемией, способствуют увеличению токсических эффектов СГ и существенно повышают риск развития аритмий [16].

В отличие от гипокалиемии, гиперкалиемия не ассоциируется с увеличением риска развития ДтИ. Повышение концентрации экстрацеллюлярного К+ ведет к структурным изменениям Na+-К+-АТФазы, нарушающим связь с ней СГ. Кроме того, при гиперкалиемии наблюдается стимуляция активности Na+-К+-АТФазы. Повышение плазменных уровней К+ (более 5,5 мэкв/л) стимулирует деполяризацию проводящей ткани сердца (особенно атриовентрикулярных соединений), результатом чего может быть снижение проводимости и развитие атриовентрикулярных блокад [26–28].

Ионам Са2+ отводится важная роль в развитии ДтИ. Одним из факторов риска ДтИ является увеличение внутриклеточного Na+, что модифицирует Na+-Са2+ обмен, в результате чего повышается внутриклеточное содержание Са2+, ведущее к замедлению процессов проведения [12]. Сказанное выше аргументирует необходимость определения плазменных уровней электролитов при использовании дигоксина [32].