Асистолия: что это такое, причины симптомы и первая помощь

«Асистолия» дословно означает «отсутствие систолы» или остановку сердца. Проще говоря, это состояние клинической смерти. Возможны 2 варианта внезапных смертельных нарушений ритма — фибрилляция желудочков и асистолия. Отличить их по клинике невозможно, да и некогда, поскольку для выживания имеется несколько минут.

В это время жизнь человека находится в руках окружающих людей и полностью зависит от желания и способности к оказанию первой помощи. По исследованиям реаниматологов, 2/3 случаев внезапной смерти, произошедших в разных местах на улице, происходят от асистолии желудочков.

Почему останавливается сердце?

Наиболее частой причиной остановки сердца являются хронические или острые заболевания с тяжелой стадией декомпенсации и органическими изменениями в миокарде. По зависимости от сердечной патологии все причины делят на первичные и вторичные. К первичным относятся кардиологические заболевания:

• острый распространенный инфаркт миокарда и его осложнения (кардиогенный шок, тромбэмболия легочной артерии, разрыв аневризмы);
• внезапные нарушения ритма сокращения желудочков (пароксизм мерцания предсердий, желудочковая тахикардия, некоторые виды желудочковых экстрасистол);
• разрыв аневризмы аорты;
• пороки сердца в стадии декомпенсации;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

К факторам риска, способствующим асистолии, относятся:

• пожилой возраст;
• лишний вес;
• сопутствующий сахарный диабет;
• употребление алкоголя и курение;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• при сравнении пола в наиболее неблагоприятных условиях оказываются мужчины.

Вторичные причины могут внезапно возникнуть у лиц молодого возраста, без повреждения миокарда. К ним приводят такие заболевания, как:

• внезапный инсульт с обширным поражением коры головного мозга;
• дыхательная недостаточность, вызванная длительным некупированным тяжелым астматическим состоянием;
• поражения внутренних органов в стадии комы при почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете, лейкозах, анемии;
• злокачественные опухоли в терминальной фазе.

Кроме болезней, вторичные причины могут быть вызваны несчастными случаями или травмами:

• удушьем из-за попадания инородного тела в гортань или бронхи;
• отравлением химическими веществами и ядами;
• утоплением;
• обширными травмами в аварийных ситуациях, при техногенных и других катастрофах, в быту, сопровождающихся травматическим шоком;
• массивными ожогами;
• большой кровопотерей;
• электротравмой током высокого напряжения.

Экстракардиальные причины

Представлены большой группой явлений, приводящих к вторичной асистолии:

• Пневмоторакс. Проникновение воздуха в грудную клетку. В норме она герметична, что обеспечивает существование органов в идеальных условиях. Атмосферные газы провоцируют компрессию сердца, легких. Снижают эффективность гемодинамики, а в перспективе и вовсе приводят к невозможности нормальной работы кардиальных структур. Это не аксиома, стопроцентной вероятности подобного исхода нет. Зависит от случая и объема проникшего воздуха.
• Гипоксия. Нарушение нормального газообмена в тканях. Приводит к сердечной асистолии относительно редко, только если процесс достигает некоей критической отметки. Для этого уже необходимо тяжелое заболевание дыхательной системы или сердца. Неотложная помощь требует восстановления нормальной деятельности органов. Но при условии тяжелого соматического заболевания перспективы пессимистичны.
• Электрическая травма. В норме кардиальные структуры работают автономно: сами вырабатывают импульс, проводят его, сокращаются. В результате воздействия значительного по силе тока, наблюдается нарушение нормального ритма. Это заканчивается тем, что синусовый узел сначала генерирует сигнал хаотично, затем и вовсе перестает его производить. Спонтанные сокращения желудочков продолжаются несколько секунд, затем наступает асистолия — остановка сердца.
• Повышение кислотного показателя крови. Биохимическое отклонение. Возникает как результат метаболических нарушений. Относительно редко приводит к столь грозному явлению.
• Отравление солями тяжелых металлов, препаратами антигипертензивного действия, снотворным, транквилизаторами, сердечными гликозидами, психотропными медикаментами, ядами насекомых и прочими. Интоксикация приводит к блокировке клеточного дыхания, возникает острая ишемия кардиальных структур и первичная асистолия. Орган не справляется с такими нагрузками, активность падает до нуля. Восстановление возможно, но вероятность минимальна.
• Снижение температуры тела до критических отметок. Показатели термометра менее 35 градусов Цельсия смертельно опасны. Срочные меры могут быть эффективны.
• Избыточное количество калия в крови. Не связано с алиментарным (пищевым) фактором. В норме избытки элемента эвакуируются из организма естественным путем. Здесь же имеет место серьезное метаболическое нарушение. Какое — вопрос к эндокринологу.
• Изменение уровня глюкозы. Опасно как снижение (гипогликемия), так и рост показателя на фоне диабета некомпенсированного типа. Остановка сердца относительно частое следствие. Падение сахара несет еще большую опасность, поскольку времени на реанимацию гораздо меньше.
• Запущенная печеночная недостаточность. Как итог цирроза или онкологического процесса. Заканчивается полиорганной дисфункцией.
• Отклонения в работе почек в терминальной фазе.
• Рак на последних стадиях со множеством метастазов. Причина — интоксикация и разрушение органов.

Что такое асистолия в медицине — речь об остановке сердца. Перспективы восстановления активности зависят от основного процесса. Органические имеют наихудший прогноз.

Асистолия в виде приступов

Особая патология сердца нарушает проведение импульса от синусового узла к желудочкам. Она называется предсердно-желудочковой или атриовентрикулярной блокадой. Подобные изменения формируются при дифтерии, ревмокардите и других воспалительных заболеваниях сердечной мышцы, постинфарктных рубцах. Кроме того, следует учитывать чрезмерное тормозящее влияние блуждающего нерва.

Полный разрыв сообщения между предсердиями и желудочками зависит от степени органических (рубцовых) изменений в тканях. Импульсы из желудочков не регулируются синусовым узлом, характеризуются редким ритмом (брадикардией до 25–30 ударов в минуту). На ЭКГ выявляются паузы в сокращении миокарда.

Стрелками показаны отсутствующие сокращения желудочков

Симптомы временной асистолии:

• при остановке сердца в 3 сек. человек чувствует головокружение;
• в 9 сек — появляется обморочное состояние;
• 15 сек. — эпилептиформный припадок, возможна клиническая смерть.

Кардиальные причины асистолии

Эта группа факторов вызывает первичную асистолию, то есть связанную с электрической нестабильности самого миокарда, чаще на фоне ишемии (кислородного голодания тканей).

Инфаркт

Общее острое нарушение питания мышечных структур. Возникает как итог длительно текущей коронарной недостаточности, атеросклероза, тромбоэмболии и прочих явлений подобного рода.

Развитие асистолии сердца — следствие обширного поражения, если площадь достигает более 25% или около подобного значения. Возможно отсроченное развитие. Так, некоторые больные страдают остановкой сердца в перспективе нескольких суток.

Наиболее опасный период — первые 72 часа. Далее риски уменьшаются, но сохраняются на протяжении всей жизни, поскольку инфаркт не проходит без следа.

Кардиосклероз, стойкая сердечная недостаточность, вот причины возможного становления асистолии. Показано пожизненное поддерживающее лечение и постоянный контроль за состоянием.

Снижение количества циркулирующей в организме крови

Имеет двойственную природу. С одной стороны возможен вариант с классическим кровотечением, когда жидкая соединительная ткань покидает замкнутую систему. Тогда имеет место физическая разновидность.

С другой же — все может быть сложнее. На фоне патологий митрального клапана, аорты, возможен неполный выброс и движение по большому кругу. Отсюда снижение количества циркулирующей крови на фоне сохранного номинального объема.

Это не менее опасно, скорее даже наоборот: переливание в такой ситуации бессмысленно, проблема имеет органическую природу.

Тампонада сердца

Скопление крови вокруг. Также возможно жидкости. Результат полученной травмы, длительно текущего отека, воспалительного процесса. Восстановление проводится хирургическими методами в срочном порядке.

Тромбоэмболия легочной артерии

Относится к кардиальным причинам условно. Суть явления заключается в закупорке крупного сосуда сгустком крови.

Может быть как результатом собственно травмы грудной клетки, так и следствием отдаленного повреждения анатомических структур (по большому кругу тромб двигается по организму и проникает в легочную артерию).

Также вероятен вариант со спонтанным разрывом мелких сосудов на фоне приема противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, гематологических состояний, чрезмерного сгущения жидкой соединительной ткани.

Такие проблемы устраняются до возникновения неотложных процессов. Шансы на выживание при тромбоэмболии практически равны нулю.

Особенности асистолии у детей

Все перечисленные причины относятся и к детям, но важное отличие от взрослых — особый вид асистолии, входящий в общее понятие «синдрома внезапной детской смерти». При этом остановка сердца регистрируется у ребенка чаще в возрасте до 5 месяцев на фоне сна и отсутствия каких-либо заболеваний в данный период.

Считается, что асистолия желудочков у малыша вызывается недоразвитием клеток миокарда, путей передачи импульса. Возможно, оно связано с патологическим течением беременности и родовой деятельности у матери:

• гипоксией (недостатком кислорода) у плода при малокровии, заболеваниях материнского организма;
• асфиксией в процессе родов;
• вакуумэкстракцией плода;
• многоплодной беременностью;
• рождением недоношенного ребенка;
• курением и употреблением будущей матерью алкоголя.

Способствующими факторами являются:

• укладывание малыша на мягкий матрас;
• непроветриваемое жаркое помещение;
• множество одеял, укрывающих ребенка и приводящих к его перегреванию;
• тугое пеленание.

Сон в положении на животе — один из факторов риска асистолии

Многие причины летального исхода новорожденного из-за асистолии связаны с отсутствием надлежащего ухода за ребенком со стороны взрослых.

Прогноз и возможные осложнения

Исход зависит от качества первой помощи, сроков транспортировки больного в стационар и схемы реанимационных действий.

На фоне тяжелых органических патологий, тромбоэмболии, кардиогенного шока, интоксикации опасными ядами вероятность смерти почти 100%. В остальных случаях риски несколько ниже. Вернуть пациента удается в 30-50% ситуаций.

Последствия:

• Смерть, как наиболее распространенный исход.
• Неврологический дефицит, характер его зависит от очага. По типу проявлений напоминает период после тяжелого инсульта.
• Смерть головного мозга. Равна биологическому прекращению существования. Сердечная деятельность присутствует, отправление естественных процессов тоже, но это вегетативные моменты.

Клинические проявления

Симптомы остановки сердца характеризуются клиникой внезапной смерти и сопровождаются остановкой дыхания. Рассмотрим возможные варианты условий обнаружения больного.

• Вариант 1 — внешне обычный человек на работе или на улице, в транспорте внезапно падает, из горла вырывается хриплое редкое дыхание, губы и лицо синеют, сознание отсутствует, попытки к контакту безуспешны.
• Вариант 2 — смертельная остановка сердца наступает во сне, и пациент лежит и выглядит как обычный спящий человек. Окружающие не сразу обращают внимание на отсутствие у него каких-либо реакций.

В обоих случаях больной не успевает позвать на помощь, пожаловаться на ухудшение самочувствия.

• Вариант 3 — пациент находится на лечении в специализированном отделении по поводу заболевания сердца в палате общего профиля, ему разрешено ходить либо он форсирует режим самостоятельно. Упасть он может в коридоре, в палате, на лестнице. Симптомы соответствуют клинической смерти.
• Вариант 4 — пациент в острой стадии инфаркта или при тяжелых соматических поражениях, травме находится в реанимационном отделении, состояние контролируется монитором, картина ЭКГ просматривается постоянно, любое отклонение в деятельности ритма отмечается звуковым сигналом.

Последний вариант наиболее благоприятен в плане оказания необходимой помощи.

Врачам в специализированном отделении не нужно тратить время на поиск пульса, все оборудование для реанимации обычно под рукой

Не каждый прохожий может найти пульс на сонной артерии (под углом нижней челюсти) или удостовериться в отсутствии сердцебиения. Обычно на первое место ставятся:

• потеря сознания;
• бледность и синюшность лица;
• отсутствие дыхательных движений.

Характерные симптомы

Субъективно явления дает знать о себе только в начальный период. Предвестники остановки работы органа:

• Резкая боль в груди. Бывает, что признак отсутствует, зависит от первопричины. Нарушения дыхания. Что называется, перехватывает дух. Пациент не может набрать воздуха.
• Возникает паника, чувство страха смерти. Моторная активность сохраняется на протяжении нескольких десятков секунд или пары минут.
• Тахикардия, прочие формы нарушения ритма.
• Слабость, сонливость.
• Головная боль, вертиго.
• Тошнота и рвота.
• Потеря сознания как результат.

Во многих случаях (примерно в 50%) предшествующих симптомов может и не отмечаться. Тогда все происходит быстро, больной не успевает даже среагировать.

Объективные признаки после обморока способны отследить только окружающие.

• Дыхание полностью исчезает.
• Сердечная деятельность может регистрироваться, но это ложная активность.
• Кровообращение уже прекратилось. Возможные формы — тахикардия, фибрилляция предсердий. Спустя несколько минут исчезают и они.
• Пульсация сосудов также отсутствует.

Если подобное произошло в стационаре, проводится оценка ЧСС. При асистолии на ЭКГ есть минимальная физическая активность (в первые минуты), затем график вырождается в прямую линию.

Симптомы специфичны, однако без подготовки человек мало на что способен. Времени среагировать слишком мало.

Желательный алгоритм действия случайного прохожего

Поскольку жизнь человека зависит от быстроты оказания первой помощи, любой прохожий должен уметь ориентироваться в показаниях и тяжести состояния пострадавшего.

Рекомендуется:

1. Растормошить пострадавшего, потрясти, пошлепать по щекам, громко говорить. Если человек приходит в сознание, это говорит о кратковременном нарушении мозгового кровообращения. Соответственно нужно постараться обеспечить свободное дыхание, положение с низким головным концом.
2. Если реакции на вмешательство нет, то следует попытаться прощупать пульсацию сонной артерии, при невозможности послушать удары сердца, приложив ухо к грудной клетке.
3. Необходимо позвать на помощь. Кто-то обязательно должен вызвать «Скорую помощь» и помочь в проведении неотложных мер.

При виде упавшего человека нельзя проходить мимо, в такой же ситуации могут оказаться ваши родные и близкие люди

Как проявляется асистолия сердца на ЭКГ

Асистолия сердца на ЭКГ обнаруживается в виде практически прямой линии, отображающей его электрическую активность.

К характерным признакам этого состояния можно отнести также неправильный ритм предсердий, невозможность сосчитать частоту их сокращений, в то время когда желудочковые сокращения отсутствуют. В некоторых случаях, когда предсердия еще какое-то время продолжают сокращаться после остановки желудочков, на кардиограмме можно выявить предсердные зубцы Р.

Вспомогательным элементом для диагностики асистолии может выступить и предшествующая данному состоянию аритмия. Так, если она проявляется в виде ранних политопных желудочковых экстрасистол и желудочковой тахикардии, то за ними последует мерцание и трепетание желудочков, а нарастающая блокада обычно указывает на приближение асистолии.

Какая неотложная помощь нужна для восстановления ритма?

Неотложная помощь должна:

• обеспечить сердечные сокращения;
• поддержать дыхание;
• предупредить гипоксию мозга и других органов.

Для клеток мозга решающим сроком являются первые 8 минут, после чего восстановление функций сомнительно.

Человека следует уложить на жесткую поверхность (на пол, щит из досок, землю) поскольку последующее сжимание грудной клетки на мягкой поверхности неэффективно.

Запрокинуть голову пострадавшего и проверить пальцем проходимость дыхательных путей, необходимо освободить ротовую полость от остатков пищи, зубных протезов, других инородных тел.

Вдувание воздуха в рот или нос пациента проводится при зажиме одного из отверстий. При эффективном пассивном вдохе виден подъем грудной клетки.

Одновременно на каждый «вдох» делается 4–5 интенсивных толчков двумя ладонями на грудную клетку.

Силу следует соразмерять с возможностью перелома ребер и грудины

Непрямой массаж проводится до приезда «Скорой» или пока не появится пульс.

Сердечно-легочная реанимация у взрослых

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при последующей реабилитации. Самым уязвимым и при этом очень важным звеном является первичный реанимационный комплекс, проводимый на месте происшествия, поскольку через 3–5 мин после остановки кровообращения и дыхания при обычной температуре тела развиваются необратимые изменения головного мозга пострадавшего.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения. Выявление первичной остановки дыхания (инородные тела дыхательных путей, электротравма, утопление, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и др.) маловероятно на догоспитальном этапе, так как к моменту прибытия бригады скорой помощи успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, аритмия различного характера, электролитный дисбаланс, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв и расслоение аневризмы аорты и т. д.

Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция и электромеханическая диссоциация. Асистолия может быть первичной или вторично развиться после фибрилляции желудочков. В первом случае шансов на успех реанимации больше, во втором, при истощении резервов миокарда, — меньше. Иногда изолинию на электрокардиограмме (ЭКГ) воспринимают как асистолию, но она может наблюдаться и при неисправности электрокардиографа, случайном отсоединении электродов, низкоамплитудной ЭКГ и т. п. Электромеханическая диссоциация характеризуется наличием электропродукции сердца, но отсутствием сокращения миокарда.

При фибрилляции возникают разрозненные, беспорядочные, неэффективные сокращения миокарда. И здесь имеют значение применение прекордиального удара и рано выполненная дефибрилляция.

Признаками остановки кровообращения являются: потеря сознания; отсутствие пульса на сонных артериях; остановка дыхания; судороги; расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых трех признаков.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) не показана, и ее можно не начинать в случаях: если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин; больные заранее зафиксировали свой отказ от СЛР.

В иных случаях при оказании помощи на догоспитальном этапе СЛР начинается немедленно.

Поводом для прекращения СЛР является отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов СЛР в течение 30 мин.

СЛР на догоспитальном этапе

Она включает в себя элементарное поддержание жизни (по П. Сафару) или первичный реанимационный комплекс (по А. Зильберу):

• восстановление проходимости дыхательных путей;
• искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и оксигенацию;
• непрямой массаж сердца.

Кроме того, производятся мероприятия (рис. 1) специализированного реанимационного комплекса (по А. Зильберу), включающего:

• электрокардиографию и дефибрилляцию;
• обеспечение венозного доступа и введение медикаментозных средств;
• интубацию трахеи.

Восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить «тройной прием Сафара» — разогнуть голову в шейном отделе позвоночника; выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх; открыть рот. Если невозможно исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, ограничиваются выдвижением челюсти и открытием рта.

Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, так как это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3–5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют прием Геймлиха: ладонь реаниматолога укладывается на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку укладывают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии. После чего также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматолога при контакте со слизистой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используется ряд приспособлений: устройство «ключ жизни»; пероральный воздуховод; трансназальный воздуховод; фаринго-трахеальный воздуховод; двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб); ларингеальная маска.

Большим шагом вперед явилось создание ларингеальной маски. Ларингеальный масочный воздуховод представляет собой интубационную трубку, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которая надевается на гортань. Манжета, прилегающая к краю маски, раздувается вокруг гортани, обеспечивая герметичность по ларингеальному периметру. Ларенгеальная маска обладает множеством преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если к этому имеются противопоказания.

Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнять интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилегочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно вводить некоторые медикаменты.

ИВЛ. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно занимать 1–2 с, а частота дыхательных движений составлять 12–16 в минуту. Адекватность ИВЛ оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригадой скорой помощи обычно используются либо воздуховод, либо лицевая маска и мешок Амбу, либо интубация трахеи и мешок Амбу.

Непрямой массаж сердца. После остановки кровообращения в течение 20–30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости, что позволяет его «запустить». Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и легких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией рекомендуется при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекордиальный удар (1–2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении непрямого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одна ладонь реаниматолога располагается на нижней трети грудины по средней линии, вторая упирается в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания — 1 с, интервал между компрессиями — 0,5–1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на 5–6 см. При выполнении каких-либо лечебных мероприятий перерыв в тракциях не должен превышать 5–10 сек. Критериями эффективности непрямого массажа сердца являются появление пульсовых толчков на сонных артериях, артериальное давление на уровне 60–70 мм рт. ст., изменение цвета кожных покровов.

Если помощь оказывает один реаниматолог, то на два вдувания воздуха выполняются 15 тракций, если работают два реаниматолога, то на одно вдувание воздуха осуществляется 5 тракций.

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС). Это важнейший компонент СРЛ. ЭДС эффективна только при сохранности энергетического ресурса миокарда, т. е. при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций от 0,5 до 1 мВ и более (рис. 2). Если же отмечаются низкие, аритмичные, полиморфные осцилляции, а также асистолия, то начинают с ИВЛ, непрямого массажа и медикаментозной терапии (рис. 3), добиваются перехода асистолии или мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую фибрилляцию и применяют ЭДС.

Первый разряд для ЭДС — 200 Дж, при неэффективности второй — 300 Дж, при неэффективности третий — 360 Дж. Перерыв между разрядами минимальный — для контроля ритма. Непрямой массаж сердца и ИВЛ прерываются только на момент разряда. Если первая серия из трех разрядов оказывается неэффективной, то на фоне продолжающейся ИВЛ, непрямого массажа сердца, медикаментозной терапии проводится вторая серия разрядов в той же последовательности.

В настоящее время на догоспитальном этапе применяются автоматические наружные дефибрилляторы, в этом случае ЭКГ регистрируется с электродов дефибриллятора, приложенных к грудной клетке. Дефибриллятор регистрирует ритм сердца и производит его автоматический анализ; при выявлении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков конденсаторы автоматически заряжаются, и прибор дает разряд. Эффективность автоматических дефибрилляторов очень высока. Кроме автоматических, используются полуавтоматические наружные дефибрилляторы.

Медикаментозная терапия при сердечно-легочной реанимации. Медикаменты при СЛР могут вводиться: в периферическую вену; в центральную вену; в трахею.

По понятным причинам внутримышечный путь введения не показан. При наличии возможности катетеризируется периферическая вена. Если реаниматолог опытный и хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот способ. Проблема в том, что в этом случае приходится прерывать реанимационные мероприятия, а перерыв больше, чем на 5–10 с нежелателен. Внутритрахеальный путь удобен, если выполнена интубация трахеи, в крайнем случае можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану. Эндотрахеально допустимо вводить адреналин, атропин, лидокаин. Препараты лучше развести в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. При асистолии и электромеханической диссоциации он «тонизирует» миокард и помогает «запустить» сердце, мелковолновую фибрилляцию переводит в крупноволновую, что облегчает ЭДС. Дозы: по 1–2 мг внутривенно струйно с интервалом 5 мин, суммарно обычно — до 10-15 мг.

М-холинолитик атропин снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость и, возможно, способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Он показан при брадисистолии и асистолии. Дозы — 1 мг, можно повторить через 5 мин, но не более 3 мг за время реанимации.

Все антиаритмические препараты оказывают депрессивное действие на миокард и небезвредны для организма пациента. При развившейся фибрилляции желудочков их следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток ЭДС, поскольку они, подавляя желудочковую эктопию затрудняют восстановление самостоятельного ритма. Лидокаин считается одним из наиболее эффективных средств при рефрактерной фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардиях неясной этиологии с широким комплексом QRS. Доза для насыщающего внутривенного введения — 1,5 мг/кг струйно (обычно — 75–100 мг). Одновременно начинается введение поддерживающей дозы 2–4 мг в мин. Для этого 1 г лидокаина разводится в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Показанием к введению гидрокарбоната натрия можно считать затянувшуюся более чем на 15 мин реанимацию, если остановке сердца предшествовали выраженный метаболический ацидоз или гиперкалиемия. Доза — 1 ммоль/кг, внутривенно однократно, при повторном введении она уменьшается вдвое. Некоторые авторы считают, что при адекватных реанимационных мероприятиях гидрокарбонат натрия следует вводить только под контролем кислотно-основного состояния, поскольку организм значительно хуже адаптируется к алкалозу, чем к ацидозу.

В качестве инфузионных растворов целесообразно использовать 0, 9% раствор хлорида натрия, но наиболее эффективен раствор лактата Рингера по Хартману, а из коллоидов — растворы со средней молекулярной массой, содержащие гидроксиэтилкрахмал — волювен или венофундин.

Во всех случаях показана экстренная госпитализация по витальным показаниям в отделение реанимации и интенсивной терапии.

И. Г. Труханова, доктор медицинских наук, доцент Е. В. Двойникова, кандидат медицинских наук, доцент Самарский государственный медицинский университет, Самара

Врачебная помощь

Лечение асистолии медицинскими методами начинается в машине «Скорой помощи» и продолжается в отделении реанимации. В зависимости от оснащения врач «Скорой» продолжает непрямой массаж с одновременной вентиляцией легких мешком Амбу, вводит адреналин внутрисердечно и пытается подействовать разрядом дефибриллятора.

Интенсивные мероприятия должны проводиться в течение 30 минут. В специализированном отделении пациента переводят на аппаратное дыхание. В подключичную вену вводятся другие лекарственные препараты для поддержки функций мозга (щелочной раствор, Допамин, Реополиглюкин, Оксибутират натрия).

Кардиомонитор, подключенный к пациенту, позволяет следить за результатами действий персонала. При неэффективности констатируется биологическая смерть.

Реанимационные мероприятия не проводятся пациентам при асистолии, вызванной тяжелыми хроническими болезнями сердца, злокачественными опухолями.

Меры профилактики

Предотвратить неотложное состояние со стопроцентной гарантией нельзя. Даже здоровые люди рискуют, хотя и в меньшей степени.

Возможные действия:

• Отказ от курения, алкоголя, тем более наркотических средств. Героин и кокаин, этиловый спирт, никотин, смолы, все эти вещества оказывают угнетающее влияние на миокард. Результат может быть отсроченным, на фоне мнимого благополучия.
• Адекватная физическая активность. Пешие прогулки, велоспорт на любительском уровне, плавание, ЛФК. Перетруждаться нельзя. Отсутствие тренированности само по себе оказывается фактором повышенного риска.
• Полноценное питание. Витаминизация рациона. С точки зрения диеты, злоупотребление жирной, жареной, одним словом, «вредном» едой не столь опасно, как недостаток в меню овощей, фруктов, белка. Рацион имеет смысл обсудить с лечащим врачом, в зависимости от основного заболевания. Профильный специалист — диетолог.
• Сон 8 часов за ночь. Отсутствие нормального отдыха приводит к перенапряжению всех сил организма. Особенно в долгосрочной перспективе. Тело может работать так год, два, но в определенный момент даст сбой.

Важно проводить систематическое лечение основной патологии, которая может стать причиной асистолии желудочков, либо предсердий. Регулярное (1-2 раза в год) посещение кардиолога — также важная мера.

Диагностика

Проводят диагностику предельно быстро, поскольку в течение 3-5 мин нужно восстановить кровообращение и дыхание, деятельность сердца, чтобы исключить необратимые изменения в головном мозге. Здесь учитывают отсутствие дыхательных экскурсий, пульса и расширенный зрачок. После чего начинают сразу лечебные мероприятия.

Чтобы уточнить характер нарушения деятельности сердца: асистолию или фибрилляцию записывают ЭКГ. Асистолию подтверждают минимум два отведения ЭКГ.

Появление прямой линии на ЭКГ указывает на асистолию. Но при ее регистрации через электроды дефибриллятора могут также появиться прямые линии, что говорит об отсоединении электродов или уменьшении чувствительности монитора.

При слишком высокой чувствительности монитора помехи ошибочно принимают за хаотическую электроактивность, что характерно для желудочковой фибрилляции. Тогда оценку ЭКГ проводят заново.

Прямая линия на ЭКГ

Пансистолический низкий (грубый) шум над всем сердцем определяют аускультативно (выслушиванием звуков), синдром «мурлыканья кошки» определяют пальпаторно.

Дифференциальную диагностику проводят – немедленно регистрируют ЭКГ, чтобы адекватно провести реанимацию. При этом определяют, как развилась клиническая смерть: виновником стала электромеханическая диссоциация (асистолия) или фибрилляция желудочков. Если невозможно провести ЭКГ, то учитывают характер наступления клинической смерти и реакцию пострадавшего на реанимационные мероприятия.