Электроимпульсная терапия, а точнее ее разновидность — электрическая дефибрилляция является одним из основных реанимационных мероприятий при внезапной смерти. Как известно, наиболее частой причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Исходя из этого, исход реанимации зачастую зависит от возможности скорейшего проведения дефибрилляции.
Если у взрослого пациента происходит остановка сердца, а дефибриллятор имеется в немедленной доступности, целесообразно использовать его как можно раньше. Если остановка сердца произошла без свидетелей или недоступен дефибриллятор, целесообразно начать проведение комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР), параллельно занимаясь поисками дефибриллятора для проведения оценки ритма и нанесения разряда, если это будет необходимо.
Практически проведение дефибрилляции при СЛР выглядит следующим образом. Продолжая выполнять массаж сердца, на грудную клетку пациента прикладывают пластины дефибриллятора или наклеивают самоклеящиеся электроды дефибриллятора и быстро оценивают сердечный ритм. Оценка сердечного ритма с пластин или самоклеящихся электродов дефибриллятора происходит быстрее, чем регистрация ЭКГ. На короткое время прерывают компрессии грудной клетки для оценки ритма. Показаниями к проведению дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса. Асистолия и электромеханическая диссоциация не являются показаниями к проведению дефибрилляции.
Применимость двойной последовательной дефибрилляции при устойчивом шоковом ритме не была обоснована. Двойная последовательная дефибрилляция — это почти одновременное применение двух разрядов с использованием двух дефибрилляторов. Хотя в некоторых отчетах упоминаются благоприятные исходы, систематический обзор от 2021 года не обнаружил доказательств в поддержку двойной последовательной дефибрилляции и не рекомендовал его применение в рутинной медицинской практике. Существующие исследования подвержены разнообразным системным ошибкам, а наблюдательные исследования не показали улучшений исхода.
При использовании ручного дефибриллятора: заряжают дефибриллятор (производят набор заряда), затем приостанавливают компрессии и наносят один разряд, после чего немедленно продолжают компрессии. Проведение дефибрилляции не должно препятствовать выполнению качественных компрессии; паузы между остановкой и возобновлением компрессий должны составлять не более 5 секунд. Уровень необходимой энергии для каждого конкретного дефибриллятора определяется его инструкцией по эксплуатации. Обычно для бифазного дефибриллятора уровень первого разряда составляет не менее 150 Дж, для монофазного — 360 Дж. Перед нанесением разряда необходимо убедиться, что никто не прикасается к пациенту. Медицинский работник, выполняющий дефибрилляцию, руководит действиями реанимационной бригады.
Следует иметь в виду, что медицинские смотровые перчатки не обеспечивают защиту персонала от поражения электрическим током при нанесении разряда.
При использовании автоматического наружного дефибриллятора (далее — АНД) следуют его инструкциям, стараясь минимизировать паузы в компрессиях.
После выполнения дефибрилляции СЛР продолжают выполнять в течение 2 минут, затем снова быстро оценивают сердечный ритм. В случае сохранения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса наносят повторный разряд (150–200 Дж для бифазного дефибриллятора или 360 Дж для монофазного), затем немедленно возобновляют СЛР (без паузы для повторной оценки ритма и определения пульса), начиная с компрессий грудной клетки (соотношение с искусственными вдохами 30:2). Продолжают СЛР в течение 2 минут, затем быстро оценивают ритм. При сохранении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса наносят 3-й разряд (150–200 Дж для бифазного дефибриллятора или 360 Дж для монофазного). После чего немедленно возобновляют СЛР (без паузы для повторной оценки ритма и определения пульса), начиная с компрессий грудной клетки (соотношение с искусственными вдохами 30:2).
При отсутствии восстановления сердечной деятельности после 3-го разряда при наличии венозного (или внутрикостного) доступа вводят 1 мг эпинефрина (может улучшить кровоток в миокарде и увеличить шансы успеха последующего разряда) и 300 мг амиодарона. Лекарственные средства вводят болюсно в разведении на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или на фоне инфузии растворов.
Введение эпинефрина в дозе 1 мг повторяют после каждых 2-х циклов СЛР (каждые 3–5 минут) до появления признаков жизни у пациента или констатации биологической смерти.
Следующее введение амиодарона в дозе 150 мг возможно после 5-й попытки дефибрилляции. При отсутствии амиодарона вводят лидокаин в дозе 1 мг/кг (не следует вводить лидокаин, если уже вводили амиодарон). В случае упорной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса исключают возможные обратимые причины остановки сердца.
Виды аппаратов и их строение
Дефибриллятор – это медицинский аппарат, который генерирует мощные высоковольтные электрические импульсы. Современные устройства мало отличаются от своих предшественников, состоящих из конденсатора, зарядки и разрядной цепи со схемой формирования импульса – бифазного тока. В новых моделях встроен электрокардиограф для оценки успешности манипуляций.
На сегодня существуют такие разновидности приборов (примеры приведены на фото):
Ручной внешний дефибриллятор
Такой аппарат требует профессиональных навыков. Его используют совместно с кардиографом, который в зависимости от типа устройства может быть встроенным или отдельным. Медицинский работник определяет сердечный ритм и необходимый разряд.
Ручной внутренний дефибриллятор
Применяется в условиях операционной непосредственно на открытом сердце. Имеет специальные «ложки» для приложения разряда.
Автоматический внешний дефибриллятор (АВД)
Спроектирован специально для неопытных пользователей или для немедицинского персонала (полицейских, пожарных, работников аэропортов, вокзалов, стадионов и прочих публичных площадок). Аппарат самостоятельно определяет сердечный ритм и выбирает, когда требуется дефибрилляция, а когда нет.
Применение АВД до приезда специализированной помощи значительно повышает шансы пострадавшего на выживание. Однако, он не заменяет использования сердечно-легочной реанимации в ручном режиме (без искусственного дыхания).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Это устройство похоже на кардиостимулятор (искусственный водитель ритма), некоторые современные модели могут выполнять функцию пейсмейкера. Имплантат постоянно мониторирует сердцебиение пациента и автоматически наносит небольшой электрический разряд (этот процесс носит название кардиоверсии), если зарегистрирует угрожающую жизни аритмию. Это не приносит дискомфорта и значительно продлевает жизнь.
Переносной кардиовертер-дефибриллятор
Кардиовертер пациент носит на специальной портупее. Аппарат необходим для тех, кто находится на этапе предоперационной подготовки к имплантированию кардиостимулятора. Разряды, наносимые устройством, синхронизируют сердечную деятельность.
Показания
- желудочковая (вентрикулярная) фибрилляция;
- желудочковая (вентрикулярная) тахикардия без пульса.
Дефибрилляция не показана, если сердце полностью остановилось (при асистолии и электрической активности без пульса), а также когда пациент находится в сознании или имеет пульс.
Противопоказания
При дефибрилляции важнее всего жизнь пациента, все остальные факторы игнорируются. Единственное противопоказание — полная остановка сердца. Однако при плановой кардиоверсии манипуляции нельзя проводить, если:
- Пациент принимает сердечные гликозиды. В противном случае это может вызвать фибрилляцию желудочков.
- Хроническое течение сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
- Во время процедуры пациент страдает острым инфекционным заболеванием.
- Есть противопоказания к применению анестезии.
- Выявлены электролитные нарушения.
- В предсердиях есть тромбы.
- Диагностируется множественная предсердная или синусовая тахикардия.
- Наблюдается гипертрофия или дистрофия желудочков.
Выводы
В наши дни дефибриллятором оснащены не только каждый автомобиль скорой помощи, но и многие публичные пространства. По статистике превалирующее число внезапных остановок сердца происходит вне медицинских учреждений.
Чем раньше пострадавший, который потерял сознание, получит первую помощь, тем выше его шансы на выживание и сохранение здоровья. Вернуть к жизни пациента с вентрикулярной тахикардией или фибрилляцией возможно, если дефибриллятором запустить сердце, параллельно выполняя сердечно-легочную реанимацию.
Знание принципов СЛР и ваше неравнодушие может спасти кому-то жизнь.
Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма
В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.
Основные цели дальнейших действий:
- диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
- минимизирование негативных последствий на нервную систему.
Для этого должны быть выполнены такие условия:
- проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
- проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
- проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
- поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
- снабжение кислородом;
- контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
- консультация невропатолога.
Реанимационные действия прекращаются:
- при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
- при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.
Применение дефибриллятора в детском возрасте
Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков без пульса, редко встречается у детей. Однако, если это произойдет, применяются те же меры спасения, что и для взрослых.
Основное отличие дефибрилляции у детей — выбор электродов и самого устройства, в основе которого:
- Размер. Важно, чтобы элементы закрывали правильную область грудины, но не касались друг друга. Если малыш весит менее 10 кг, берут подушечки.
- Модель устройства и возраст ребенка. Автоматический дефибриллятор не следует использовать для детей младше 8 лет или с массой тела менее 25 кг, так как разряд дефибриллятора нельзя отрегулировать. Вес ребенка важен для определения правильной настройки дефибриллятора. На каждый 1 кг отмеряют 2 Дж. Если эффекта нет, дозу удваивают, до 4 Дж / кг.
Дефибрилляция в экстренных случаях
В критических ситуациях для купирования желудочковых аритмий можно использовать дефибрилляторы. Пациент в этом случае без сознания.
Есть несколько патологических состояний, при которых показано это лечение:
- Фибрилляция желудочков, ритм в этом случае ускорен и нарушен.
- Дрожь как ритм упорядоченный, но ускоренный.
- Тахикардия при неэффективности медикаментозного лечения.
Иногда на фоне этих нарушений наблюдается артериальная гипотензия или недостаточность кровообращения.
Клиническая картина в этом случае развивается по следующему сценарию:
- Человек теряет сознание.
- Спешно учащаются сердечные сокращения.
- Пульс не ощущается.
- Пациент считается клинически мертвым.
СЛР следует проводить в течение первых нескольких минут. Если медицинская помощь не будет оказана немедленно, может произойти биологическая смерть, и электрическая дефибрилляция перестанет быть эффективной.
Описание процедуры
Говоря о том, что это — дефибрилляция, следует отметить, что для процедуры характерно прохождение разряда по желудочкам сердца с целью восстановления ритма и нормальной функциональности. Вот для чего нужен дефибриллятор.
Если цель — спасти жизнь пациента, процедура выполняется дежурной бригадой скорой помощи.
Обратите внимание, что дефибрилляция не эффективна при остановке сердца.
Сначала необходимо провести непрямой массаж сердца, искусственное дыхание и только после восстановления функций и самостоятельных сократительных движений можно прибегать к этой процедуре. Кардиолог, ревматолог и врач скорой помощи знакомы с работой аппарата.
Если процедура выполняется при стабильной электрической активности сердца, сократимость может быть нарушена, что приведет к остановке сердца. А в случае асистолии наступает клиническая смерть.
