Измерение артериального давления: метод, прошедший испытание временем

Измерение артериального давления: метод, прошедший испытание временем

Ведение

Существует крайне небольшое количество методов исследования, которые прошли испытание временем. Как правило, на смену одному методу, на который возлагались большие диагностические надежды, приходит другой, более современный и информативный, отодвигающий предшественника на второй план. В 1905 г. на заседании Императорской военно-медицинской академии русский хирург и ученый Н.С. Коротков сделал доклад, в котором он описал звуковой метод определения артериального давления (АД) с помощью манометра Рива-Роччи. Биографы Н.С. Короткова отмечают, что суть его открытия, ставшего вехой в истории клинической медицины, была изложена менее чем на странице текста в «Известиях Императорской военно-медицинской академии» в Петербурге. Тем не менее изначально разработка нового метода не была целью научных исследований Н.С. Короткова. В Военно-медицинской академии он выполнял экспериментальную работу по изучению коллатерального кровообращения и в процессе исследований выслушивал с помощью фонендоскопа последовательно изменяющиеся звуки над периферическими артериями в условиях их сдавления. Николай Сергеевич установил, что если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и поднять в ней давление до исчезновения пульса на лучевой артерии, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не прослушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, в том же месте сначала прослушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки в плечевой артерии полностью исчезают. Оценить диагностическую ценность предложенного метода и перспективы его применения в клинической практике Н.С. Короткову помог профессор кафедры диагностики и общей терапии М.В. Яновский, под руководством которого исследования Н.С. Короткова приняли завершенный характер, что и позволило разработать современный метод измерения АД [1]. Первое же прямое (кровавое) измерение АД было произведено у лошади в 1733 г. философом и изобретателем, а по другим данным, монахом, Stephen Hales [2]. В левую бедренную артерию животного экспериментатор вводил латунную трубку, которая соединялась с установленной вертикально стеклянной трубкой. После снятия зажима с артерии высота столба крови в стеклянной трубке достигала 8–9 футов, и появлялись синхронные с сокращениями сердца колебания его уровня [3]. Великий ученый И.П. Павлов, первый русский лауреат Нобелевской премии, писал: «Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой открывается нам более широкий горизонт, с невидимыми раньше предметами». С момента внедрения в клиническую практику и по настоящее время метод Короткова является единственным официальным методом неинвазивного измерения АД, утвержденным в 1935 г. Всемирной организацией здравоохранения.

Диагностика артериальной гипертонии

Именно данный метод служит основой для диагностики артериальной гипертонии (АГ). В соответствии с национальными клиническими рекомендациями у пациентов с впервые выявленным повышением АД диагноз АГ устанавливается на основании по меньшей мере двукратного измерения АД на разных визитах [4]. Величина этого клинического АД позволяет не только диагностировать АГ, но и стратифицировать риск сердечно-сосудистых осложнений. Другие методы исследования, применяемые при АГ (суточное мониторирование АД, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны и многие другие), дают важную дополнительную информацию о характере АГ, возможном поражении органов-мишеней, но, как отмечалось выше, не являются основополагающими для установления диагноза АГ у пациента. Классификация уровней АД предполагает существование нескольких уровней нормального АД, 3 степеней его повышения (по систолическому — САД и диастолическому — ДАД давлению), а также выделение изолированной систолической АГ (ИСАГ). Современная классификация уровней АД приведена в таблице 1 [5, 6].

Требования к измерению АД

Учитывая, что метод определения АД по Короткову не лишен субъективных моментов, а само АД представляет собой весьма лабильную константу, изменяющуюся под воздействием различных внешних факторов, к простой процедуре измерения АД предъявляется целый ряд обязательных требований. Измерение АД проводится в положении сидя в удобной для больного позе, рука располагается на столе на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. В течение 1 ч перед исследованием исключается употребление кофе и крепкого чая, не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15–30 мин. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27–34 см — манжета 13×30 см; для плеча окружностью в 35–44 см — манжета 16×38 см; для плеча окружностью в 45–52 см — манжета 20×42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка манометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Для определения уровня АД следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин на каждой руке; при разнице АД>5 мм рт. ст. производят дополнительное измерение; за конечное значение АД принимается среднее значение 2–3 измерений. У пожилых людей, больных сахарным диабетом, и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 мин после пребывания в положении стоя (ортостаз). В манжету накачивается воздух до уровня давления, превышающего САД на 20 мм рт. ст. (оценивается по исчезновению пульса). Снижать давление в манжете следует медленно, со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), соответствует ДАД. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше. Все эти требования, предъявляемые к измерению АД, безусловно, хорошо известны, однако следует подчеркнуть, что небрежность в выполнении одного или нескольких требований может привести к существенному искажению реальных значений АД, а следовательно, к гипо- или гипердиагностике АГ. Так, неправильно подобранная по размеру манжета может исказить истинные цифры АД в среднем на 5–8 мм рт. ст., измерение АД в холодном помещении — на 8–10 мм рт. ст. (вследствие периферической вазоконстрикции), а употребление кофе или курение непосредственно перед измерением — на 10 мм рт. ст. Несомненно, важную роль в измерении АД играет правильность технической реализации самой методики. Звуковые явления, выслушиваемые при декомпрессии манжеты, Н.С. Коротков подразделил на 5 фаз. Первая фаза начинается с появления слабых звуков, которые по мере сдувания манжеты становятся более четкими и интенсивными. Первый по крайней мере из двух последовательных звуков соответствует САД. Следующая, 2-я фаза, сопровождается появлением шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжеты; 3-я фаза соответствует периоду, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности; во время 4-й фазы появляется мягкий «дующий» звук; 5-я фаза характеризуется исчезновением последнего тона. Соответственно, уровень АД, при котором появляется первый отчетливый тон (1-я фаза тонов Короткова), соответствует САД, а уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), соответствует ДАД. В клинической практике встречаются особые ситуации при измерении АД. К ним относятся: отсутствие 5-й фазы тонов Короткова — феномен «бесконечного тона» (наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра). В этих случаях за ДАД принимают начало 4-й фазы тонов Короткова; аускулътативный провал — период временного отсутствия звука между 1-й и 2-й фазами тонов Короткова (может продолжаться до 40 мм рт. ст., наблюдается при высоком систолическом АД). С особой ситуацией может также столкнуться врач при измерении АД у пожилых, поскольку с возрастом наблюдается повышение жесткости (ригидности) стенок артерий, в т. ч., плечевой артерии. Для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке, в результате чего может происходить ложное завышение уровня АД (псевдогипертония). Сложным и нерешенным остается вопрос об измерении АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Классификация и диагностика АГ в свете современных рекомендаций

Казалось бы, основные вопросы, связанные с измерением АД и градацией его уровней, четко проработаны на протяжении десятилетий и не могут быть поводом для дискуссий. Тем не менее своеобразной сенсацией стал пересмотр уровней АД, произведенный в 2021 г. American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA). В соответствии с предложенной ACC/AHA классификацией повышенным считается САД в диапазоне 120–129 мм рт. ст., а АГ I степени устанавливается при САД 130–139 мм рт. ст. и/или ДАД 80–89 мм рт. ст. Европейские конгрессы, где предполагалось представление и обсуждение обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии, должны были состояться позднее, в 2021 г., поэтому с 2021 г. оставался открытым вопрос, примет ли европейское сообщество американский подход к градации уровней АД. Однако европейские кардиологи сохранили прежний взгляд на классификацию уровней АД, что и отражено в европейских рекомендациях 2021 г. Эта же классификация, представленная в национальных рекомендациях (2013), используется и в российской клинической практике. Активно обсуждаемые в настоящее время европейские рекомендации, не претерпев радикальных изменений по сравнению с прежней редакцией, содержат тем не менее ряд обновленных позиций и уточняющих моментов. Комментируя рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2021 г., ведущие российские кардиологи обращают внимание на следующие позиции [7]. Отмечается, что диагноз АГ по-прежнему основывается на данных клинического измерения АД (IС), однако предлагается более четкий алгоритм скрининга и диагностики АГ, в котором, в зависимости от уровня АД, определяется частота его измерения традиционным способом либо необходимость проведения суточного мониторирования АД (СМАД) или самоконтроля АД (СКАД), в частности для выявления скрытой АГ и подтверждения ее диагноза. Алгоритм скрининга и диагностики АГ приведен на рисунке 1.

В контексте европейских рекомендаций 2021 г. нельзя не упомянуть и некоторый пересмотр подхода к определению целевых уровней АД: первичной целью является по-прежнему достижение уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (уровень доказательности I A). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт. ст. или ниже у большинства пациентов (I A). В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт. ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (II АB). Вместе с тем, как следует из рекомендаций, один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями. Новым положением, имеющим важное значение для реальной клинической практики, является обозначение уровня, ниже которого не следует снижать АД: для всех пациентов он составляет 120 и 70 мм рт. ст. Подчеркивая основополагающую роль клинического (офисного) измерения АД как в диагностике, так и в контроле эффективности лечения АГ, следует отметить некоторые ограничения данного метода в условиях его рутинного использования. К ним относятся, прежде всего, «ошибка исследователя» — произвольное округление, преимущественно до десятков; субъективизм измерения (настроенность на определенный результат — уровень АД, который «должен быть» у данного пациента); возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена «гипертонии белого халата» (ГБХ) (у 15–20% больных); возможность гиподиагностики АГ или переоценки эффективности антигипертензивной терапии вследствие феномена «ГБХ наоборот» (у 10–15% больных) и некоторые другие [8].

Измерение АД в домашних условиях

Преодолеть отмеченные выше ограничения позволяют дополнительные методы измерения АД — СМАД и измерение АД в домашних условиях — СКАД [9]. Диагностическая ценность СМАД как метода, применяемого на протяжении нескольких десятилетий, не вызывает сомнений, поскольку он многократно и подробно описан в различных пособиях, рекомендациях, статьях [10–13], а его информативность проверена многолетней клинической практикой. Что же касается СКАД, то этот способ измерения АД всегда существовал в повседневной жизни каждого человека, а тем более больного АГ, однако его результаты, как правило, подвергались определенному сомнению представителями врачебного сообщества из-за различных технических, методических проблем, а также отсутствия согласованных подходов к оценке его результатов. На сегодняшний день уже четко определены и прописаны в соответствующих рекомендациях (как российских, так и европейских) пороговые уровни АД для диагностики АГ по данным различных методов измерения (табл. 2).

При сопоставлении приведенных в таблице значений АД, позволяющих установить диагноз АГ по данным различных методов измерений, обращает на себя внимание, что значения АД, соответствующие АГ при СКАД, на 5 мм рт. ст. ниже, чем при офисном его измерении. Кроме того, как указывалось выше, СКАД в дополнение к офисному определению АД позволяет в еще большей степени повысить объективность и точность его измерений (табл. 3 [8]).

Несмотря на то, что в арсенале современного кардиолога имеется большое количество антигипертензивных препаратов и их комбинаций с доказанной эффективностью, проблема высокой распространенности АГ и недостаточности контроля АД остается, к сожалению, по-прежнему актуальной [14, 15]. В этой ситуации большое значение приобретает вопрос комплаенса больного, поскольку именно тщательное следование рекомендациям врача по коррекции образа жизни, регулярный прием медикаментов и систематический контроль АД в домашних условиях позволяют больному добиться наилучших результатов [16–18]. Возможность самостоятельно контролировать АД делает больного активным участником процесса лечения и позволяет воочию видеть его результаты, прием препаратов становится более осмысленным [19]. Соответственно именно СКАД можно рассматривать как действенный способ укрепления взаимодействия между врачом и больным и повышения мотивации больного на лечение.

Выбор оптимального тонометра для СКАД

Вполне естественно, что в условиях домашнего измерения АД весьма актуальным становится вопрос о выборе оптимального сфигмоманометра (тонометра), который должен отвечать целому ряду требований. Современные приборы, предназначенные для измерения АД, должны обладать точностью, надежностью, компактностью, функциональностью, устойчивостью к негативным внешним воздействиям, артефактам и ни в коем случае не должны вводить в заблуждение человека ложными показаниями [20]. В соответствии с существующей классификацией сфигмоманометры подразделяют на ртутные, механические (анероидные) и электронные. Принцип работы ртутных и анероидных сфигмоманометров основан на аускультативном методе измерения АД по Н.С. Короткову. Тем не менее, хотя измерение АД аускультативным методом признано эталонным, оно не всегда может быть рекомендовано для СКАД. Достойной альтернативой являются электронные сфигмоманометры, позволяющие определить АД осциллометрическим способом. К их основным преимуществам относятся удобство и простота в работе, кроме того, для измерения АД этими приборами не нужен острый слух, что немаловажно для пожилых пациентов. Электронные сфигмоманометры, в зависимости от модели, могут работать в полуавтоматическом или полностью автоматическом режимах. Безусловно, предпочтительными являются сфигмоманометры с памятью, которые автоматически хранят значения каждого измерения (с указанием даты и времени) и средние значения всех измерений до визита врача.

Заключение

Таким образом, в условиях недостаточного контроля АД важное значение приобретает СКАД в домашних условиях, что позволяет существенно повысить комплаенс больных и соответственно эффективность терапевтических мероприятий. Информативность СКАД предопределяется правильной техникой выполнения измерений и надежностью используемых сфигмоманометров. Одним из лучших мировых производителей электронных сфигмоманометров заслуженно считается компания OMRON (Япония). Свой первый цифровой тонометр она разработала в 1973 г. В начале 1990-х японские тонометры появились в России и с тех пор пользуются неизменно высоким спросом. Компания OMRON постоянно совершенствует и развивает технологические решения в производстве тонометров на основе уникальной запатентованной технологии Intellisense, позволяющей сделать каждое измерение у любого пациента индивидуальным, точным, безопасным и комфортным. Технология Intellisense в алгоритме расчета величины систолического и диастолического давления использует более 3-х показателей в единицу времени — сопротивляемость сосудов больного, время, осцилляции и частоту сердечных сокращений, в отличие от других имеющихся на рынке тонометров, которые в своем алгоритме используют только один параметр. Технология Intellisense обеспечивает точное, безопасное и комфортное измерение АД у каждого пациента, в т. ч. у больных, имеющих нарушения ритма. Высокую чувствительность тонометра OMRON обеспечивает датчик давления, единственный в мире имеющий официальный патент. Отличное качество аппаратуры обеспечивается жесткими требованиями к ее производству: 100% контроль и 100% надежность. В настоящее время на российском рынке представлены самые разнообразные модели тонометров OMRON (OMRON M2 Basic, OMRON M2 Classic, OMRON M3 Comfort, OMRON MitElite и др.), но для каждого из них характерно максимальное удобство в использовании, высокий уровень надежности и экономичности. Очевидно, что эффективный мониторинг АД в домашних условиях является одним из важных условий повышения информированности и комплаентности больного АГ, что, в свою очередь, не может не сказаться на повышении эффективности антигипертензивной терапии и мероприятий, направленных на коррекцию образа жизни.

Ошибки при измерении артериального давления мешают правильной постановке диагноза

14 марта 2021 года исполняется 100 лет со дня смерти российского хирурга Николая Сергеевича Короткова, еще в 1905 году предложившего неинвазивный метод аускультального (звукового) измерения артериального давления (АД). И хотя метод Короткова используется уже давно, до сих пор в измерении АД допускаются ошибки. 3 марта 2020 г. традиционный «Научный вторник» ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России был посвящен вопросам измерения АД. С обзором актуальных международных рекомендаций по измерению АД выступил руководитель лаборатории применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, д.м.н., профессор В.М. Горбунов.

Он привел примеры специальных рекомендаций по измерению артериального давления, разработанных Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, AHA) и Комитетом экспертов по гипертонии журнала «Ланцет» (Lancet Commission on Hypertension Group) и подробно рассмотрел различные аспекты этой процедуры.

Рассказывая об офисном измерении АД (измерение в стенах медицинского учреждения), Владимир Михайлович привел интересные данные по математическому моделированию распространенности артериальной гипертонии (АГ) при обычном рационе питания и при сокращении суточного потребления соли на примере Канады. Ожидаемый эффект от вмешательства составляет всего 5 мм рт ст. Однако даже такое, с виду незначительное снижение АД в популяции, дало бы огромный эффект: распространенность АГ снизилась бы с 3,5 до 2,5 млн. пациентов или на 30,3%. Отсюда вытекает необходимость крайне тщательного и точного измерения АД.

Докладчик отметил некоторые важные элементы стандартного измерения артериального давления, на которые необходимо обращать внимание. Вне измерения ртутный столб тонометра должен находиться на нулевой отметке, тонометр не должен быть поврежден, цифры должны быть четко видны. Анероидные (механические) тонометры нуждаются в регулярной калибровке.

Что касается электронных тонометров, то, по словам профессора В.М. Горбунова, используемых в них осциллометрические алгоритмы различны и не разглашаются производителями. Поэтому эти устройства должны быть валидизированы по международному протоколу в независимом клиническом исследовании. При этом у некоторых пациентов измерения могут быть неточными в силу ограничений осциллометрического метода, который наиболее точно оценивает среднее, но систолическое или диастолическое АД. Как отметил специалист, валидизация электронных устройств измерения АД является критически важным моментов при их выборе в клинических целях.

Во избежание ошибок при измерении артериального давления в медицинском учреждении важно записывать показания приборов с точностью до 2 мм рт. ст избегать произвольного округления до 5 или 10 мм рт. ст. При первом визите пациента к врачу измерение АД необходимо провести на обеих руках, а в дальнейшем проводить измерение на той руке, на которой регистрируется более высокое давление. При каждом визите пациенту необходимо проводить не менее двух измерений. Для клинических решений Комитет экспертов рекомендует использовать среднеарифметические значения.

Как рассказал Владимир Михайлович, при измерении АД могут возникать ошибки четырех типов: связанные с пациентом, с самой процедурой, с прибором и с наблюдателем. Так, к ошибкам в измерениях могут приводить прием пациентом пищи и кофеинсодержащих напитков, курение перед процедурой, наполненный мочевой пузырь и хорошо известный так называемый «эффект белого халата».

К процедурным ошибкам относятся измерение давления после недостаточного отдыха, неправильная поза пациента (скрещенные ноги), низкое расположение манжеты (ниже уровня сердца), разговор во время процедуры и слишком быстрое стравливание воздуха. Ошибочные данные могут быть получены и при несоответствующем размере манжеты. Однако, отметил докладчик, погрешность, возникающая в силу последних двух, хорошо известных врачам причин, существенно ниже чем при несоблюдении элементарных условий подготовки больного и проведения процедуры (недостаточный отдых, курение, разговоры).

К ошибкам наблюдателя относят произвольное округление полученных цифр, которое в 80% случаев дает неточные результаты систолического и диастолического АД, однократное измерение (по рекомендациям АНА 2019 года цифры АД могут быть значительно выше истинных, что приводит к грубейшим ошибкам в классификации больных АГ) и неточности в определении тонов Короткова.

В своем выступлении профессор В.М. Горбунов отметил, что понятие «офисного измерения» становится все более размытым с появлением новых его разновидностей. Сегодня, выделяют измерения в клинических исследованиях (тщательно стандартизованы, выполняются по протоколу), измерения в реальной практике – «казуальные» (без четкого соблюдения требований к проведению процедуры и дающие завышенные показатели) и автоматическое офисное измерение (обладает многими плюсами, но дает несколько заниженные цифры АД и требует дополнительных ресурсов; в нашей стране пока малодоступно).

Как рассказал Владимир Михайлович, одним из серьезных недостатков «казуальных измерений» является то, что в 20-45% случаев оно приводит к ошибкам в классификации пациента с АГ. Кроме того, в ходе таких измерений отмечается высокая вариабельность результатов, происходит переоценка систолического давления – на 10-15 мм рт. ст. К тому же получаемые результаты слабо коррелируют с признаками поражения органов-мишеней АГ.

Профессор В.М. Горбунов также подробно рассказал о фенотипах артериальной гипертонии и дополнительных показателях артериального давления, напомнил о различиях в рекомендациях Европейских и Американских кардиологических обществ по диагностике и определению степени артериальной гипертонии, привел новый алгоритм скрининга для определения фенотипов АД.

Также в докладе были рассмотрены вопросы практической значимости различных показателей вариабельности АД, В заключение В.М. Горбунов остановился на новых подходах к определению нормативов амбулаторного АД на основании оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. Новые нормативы позволяют точнее формулировать диагноз у больных с «проблемными» фенотипами АД (маскированная АГ и гипертония «белого халата»).