ХАРТИЛ — инструкция по медицинскому применению препарата

Фармакодинамика и фармакокинетика

Действующие компоненты данного средства применяются при повышенном АД.

Рамиприлат (активный метаболит рамиприла) угнетает АПФ. Кроме того, он приводит к снижению выброса альдостерона. Рамиприл также вызывает уменьшение периферического сосудистого сопротивления.

В большинстве случаев антигипертензивное действие заметно через 1-2 часа. Оно сохраняется в течение суток. Максимальная степень выраженности действия достигается спустя 3-6 часов. При продолжительной терапии максимальный эффект, как правило, заметен спустя примерно 3 недели. При долгосрочном курсе лечения он поддерживается на протяжении 2 лет.

Гидрохлоротиазид представляет собой тиазидный диуретик. Возможный характер его антигипертензивного действия включает изменение натриевого баланса и сопротивления почечных сосудов, а также уменьшение уровня внеклеточной жидкости, плазмы и реакций на ангиотензин II и норадреналин.

Максимальный эффект заметен через 3-6 часов и длится до 12 часов. Антигипертензивное действие достигается через 3-4 дня терапии и продолжается неделю после завершения курса. При длительной терапии снижение артериального давления достигается при употреблении меньших дозировок, чем нужно для диуретического эффекта. Снижению артериального давления сопутствует небольшое повышение скорости клубочковой фильтрации, активности действия ренина в плазме крови, а также сосудистого сопротивления почечного русла. При употреблении гидрохлоротиазида в высоких дозировках снижается объем плазмы, а также скорость клубочковой фильтрации, среднего артериального давления и почечного кровотока. При длительной терапии в небольших дозах объем плазмы крови, системное сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление остаются достаточно низким, одновременно скорость клубочковой фильтрации и минутный объем возвращаются к прежним показателям.

Противопоказания

Данное средство не рекомендуется употреблять при:

• холестазе;
• отеке Квинке в анамнезе, а также наследственном/идиопатическом;
• значительных проблемах с функциями почек;
• анурии;
• первичном альдостеронизме;
• гемодиализе;
• непереносимости галактозы;
• наследственном дефиците лактазы или при нарушении всасывания глюкозы-галактозы;
• грудном вскармливании;
• беременности;
• детском возрасте;
• значительных нарушениях в работе печени;
• артериальной гипотензии;
• состоянии после трансплантации почек;
• непереносимости компонентов лекарства.

С осторожностью Хартил-Д назначают при аортальном и митральном стенозе, системных заболеваниях соединительной ткани, тяжелых поражениях коронарных и церебральных артерий, декомпенсированном «легочном сердце», тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца, угнетении костномозгового кроветворения, двустороннем стенозе почечных артерий, подагре, гипонатриемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности, циррозе печени, нестабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности (четвертая стадия), снижении ОЦК, сахарном диабете, пожилом возрасте, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, гиперкалиемии, стенозе артерии единственной почки, гипокалиемии, ИБС, печеночной недостаточности.

Побочные действия

При приеме препарата в начале терапии и после повышения дозировок может появиться выраженная артериальная гипотензия. Возможны такие симптомы, как головокружение, нечеткость зрения, общая слабость, обморок. Кроме того, сообщается об отдельных случаях динамического нарушения мозгового кровообращения, тахикардии, аритмий, инфаркта миокарда, ощущения сердцебиения, выраженной артериальной гипертензии, стенокардии и шока. Во время употребления ингибиторов АПФ при артериальной гипотензии возможно кровоизлияние в мозг и ишемический инсульт.

Также вероятны следующие побочные реакции:

• обмен веществ — гипергликемия, увеличение уровня кислоты, гипокалиемия, подагра, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, гиперхлоремия;
• нервная система – апатия, нервозность, головная боль, утомляемость, ощущение слабости, сонливость;
• органы зрения — конъюнктивит, блефарит;
• сердечно-сосудистая система – значительное снижение артериального давления, отек лодыжек;
• дыхательная система – появление сухого кашля, бронхит;
• система пищеварения — тошнота, рвота, ощущение боли в животе, диспепсия, спазмы в эпигастральной области, запор, притупление аппетита, жажда, диарея;
• кожные покровы — крапивница, фотосенсибилизация, зуд;
• мочевыделительная система — протеинурия;
• половая система — снижение либидо.

В редких случаях возможны:

• кровеносная система и лимфа – уменьшение содержания гематокрита и гемоглобина, тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения, панцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия (в случае недостатка глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
• обмен веществ и питание – неправильный водно-электролитный баланс, метаболический алкалоз, гипохлоремия, повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови и сывороточной амилазы, гиперхолестеринемия, декомпенсация сахарного диабета;
• нервная система — беспокойство, нарушение равновесия, обоняния, парестезии;
• органы зрения — преходящая близорукость;
• органы слуха — звон в ушах;
• сердечно-сосудистая система — динамическое нарушение мозгового кровообращения, обморок, тромбоэмболические осложнения, васкулит, тромбоз, обострение болезни Рейно, заболевания вен, эмболия;
• дыхательная система — одышка, ринит, глоссит, аллергическая интерстициальная пневмония, синусит, фарингит, бронхоспазм, отек Квинке, отек легких;
• органы пищеварения — непроходимость кишечника, сухость во рту, нарушение вкуса, сиаладенит, рвота, воспаление слизистых, геморрагический панкреатит;
• печень — увеличение активности билирубина и печеночных ферментов, холестатическая желтуха, холецистит, гепатит, некроз печени;
• кожные покровы — системная красная волчанка, многоформная эритема, приливы крови к лицу, периферические отеки, повышенное потоотделение, синдром Лайелла, обострение псориаза, синдром Стивенса-Джонсона, аллергические реакции, алопеция, онихолиз;
• костно-мышечная система и соединительная ткань — мышечный спазм, артралгия, артрит, миалгия, мышечная слабость, паралич;
• мочевыделительная система – ухудшение работы почек, обезвоживание, увеличение уровня остаточного азота и сывороточного креатинина, нефротический синдром, острая почечная недостаточность, олигурия, интерстициальный нефрит;
• половая система – импотенция;
• прочие — анафилактические реакции.

Отек Квинке в большинстве случаев появляется у пациентов негроидной расы. Кроме того, у небольшой группы возникает ангионевротический отек лица и орофарингеальной области из-за употребления ингибиторов АПФ.

При ярко выраженных побочных эффектах со стороны кожных покровов нужно проконсультироваться со специалистом.

Медицинское наблюдение показано при желтухе и увеличении активности печеночных ферментов.

Инструкция по применению Хартил-Д (Способ и дозировка)

Лекарство предназначено для однократного применения утром с достаточным количеством жидкости. Инструкция по применению Хартил-Д сообщает, что прием пищи не влияет на его действие. Таблетки нельзя разделать на части.

Принимать данное средство нужно только после того, как врач подберет дозировку и схему применения. Как правило, для начала курса назначается – 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Поддерживающая дозировка такая же или в два раза выше, соответственно для каждого активного вещества. Доза при необходимости повышается с минимальным промежутком в 3 недели. Рекомендуемая максимальная дозировка в день – 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.

Для людей в пожилом возрасте, а также для тех, у кого имеются нарушения в работе почек и печени, дозы каждого компонента подбираются индивидуально до перехода на комбинированное средство Хартил-Д. Его дозировка должна быть минимальной.

Применение препарата Хартил

Таблетки следует глотать целыми не разжевывая, запивая большим количеством жидкости независимо от приема пищи. АГ (артериальная гипертензия). Рекомендуемая начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки (1 таблетка 2,5 мг). В зависимости от состояния больного суточную дозу можно удваивать каждые 2–3 нед. Обычная поддерживающая доза составляет 2,5–5 мг/сут (1 таблетка 2,5 мг или 5 мг). Максимальная суточная доза — 10 мг. При необходимости применения в дозе 5 мг вместо дальнейшего повышения дозы Хартила следует рассмотреть возможность его комбинирования с другими антигипертензивными средствами, например диуретиками или блокаторами кальциевых каналов. Застойная сердечная недостаточность. Начальная рекомендуемая доза — 1,25 мг 1 раз в сутки (1 таблетка 1,25 мг). В зависимости от терапевтического эффекта суточную дозу можно повысить, удваивая ее каждые 2–3 нед. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. Сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда. Применение препарата рекомендуется начать на 2–9-й день после инфаркта миокарда. Начальная доза составляет 1,25–2,5 мг 2 раза в сутки (1 таблетка 1,25 или 2,5 мг). В зависимости от терапевтического эффекта начальную дозу можно удвоить до 2,5–5 мг (1 таблетка 2,5 или 5 мг) 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. Выраженная недиабетическая или диабетическая нефропатия, а также ее начальные стадии. Рекомендуемая начальная доза — 1,25 мг 1 раз в сутки (1 таблетка 1,25 мг). В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно повысить, удваивая суточную дозу каждые 2–3 нед. Рекомендуемая максимальная суточная доза — 5 мг. Профилактика нарушений кровообращения миокарда и головного мозга — инфаркта миокарда, инсульта или угрозы смерти вследствие сердечно-сосудистых нарушений. Начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки (1 таблетка 2,5 мг). В зависимости от переносимости препарата через 1 нед приема суточную дозу нужно повысить вдвое (1 таблетка 5 мг). Эту дозу можно снова удвоить после 3 нед приема. Поддерживающая рекомендуемая доза — 10 мг 1 раз в сутки (1 таблетка 10 мг или 2 по 5 мг). Больные пожилого возраста. Применение препарата у больных пожилого возраста, принимающих диуретики, и/или с признаками сердечной недостаточности, а также с нарушениями функции печени или почек требует особого контроля. Дозирование следует устанавливать индивидуально, в зависимости от реакции на препарат. Больные с почечной недостаточностью. При умеренном снижении функции почек (клиренс креатинина 20–50 мл/мин в расчете на 1,73 м 2 поверхности тела) начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки (1 таблетка 1,25 мг). Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг. Если нет возможности определить клиренс креатинина лабораторно, его можно вычислить по уровню креатинина в сыворотке крови с применением уравнения Кокрофта (Cockroft): Для мужчин. Клиренс креатинина (мл/мин) = [масса тела в кг • (140 – возраст) : 72 • креатинин сыворотки крови (мг/дл)]. Для женщин. Результат вычисления для мужчин умножить на 0,85. Больные с нарушением функции печени. В начале лечения Хартилом больные с нарушением функции печени нуждаются в тщательном медицинском наблюдении. Максимальная суточная доза в таких случаях не должна превышать 2,5 мг. У больных, получающих терапию диуретиками, следует рассмотреть возможность временной отмены или снижения дозы диуретиков не менее чем за 2–3 сут (или больше в зависимости от длительности действия диуретиков) перед началом применения Хартила. У пациентов, недавно получавших диуретики, обычная начальная доза составляет 1,25 мг (1 таблетка 1,25 мг). У пациентов с нарушением водно-электролитного баланса, при тяжелой гипертензии и в случаях, когда нельзя допустить значительного снижения АД (например при стенозе коронарных или мозговых артерий), следует отдавать преимущество низким начальным дозам, например 1,25 мг/сут.

Передозировка

При использовании данного препарата в дозировках сверх нормы возможны: задержка мочи, значительное снижение артериального давления, судороги, аритмия, шоковое состояние, непроходимость кишечника, дисбаланс электролитов, кома, парез, брадикардия, почечная недостаточность.

Схема терапии побирается индивидуально. В качестве общих мер могут быть назначены промывание желудка, прием сульфата натрия и активированного угля. Кроме того, применяется поддерживающая терапия.

Рамиприл удаляется из организма посредством диализа.

При значительном снижении артериального давления проводится восстановление объема жидкости физиологическим раствором. Если это не дало желаемого результата, возможно внутривенное введение ангиотензина II, катехоламинов. Очень важно следить за ОЦК, КЩС, диурезом, уровнем электролитов и глюкозы в крови. При выраженной брадикардии устанавливается водитель ритма. При гипокалиемии следует восстановить нормальный уровень калия.

При угрожающем для жизни ангионевротическом отеке применяются следующие меры:

• подкожное введение до 0,5 мг эпинефрина или медленное внутривенное введение Адреналина с контролем ЭКГ и артериального давления;
• введение антигистаминных препаратов;
• внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидов;
• адреналин можно дополнить C₁-инактиватором, если у пациента наблюдается его недостаток.

Передозировка препарата Хартил, симптомы и лечение

Симптомы: тяжелая гипотензия, шок, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность. Лечение передозировки зависит от способа и времени введения препарата, а также от типа и тяжести симптомов. Лечение: общие мероприятия — промывание желудка, применение сорбентов, сульфата натрия (по возможности на протяжении первых 30 мин). Следует проводить мониторинг и поддержку жизненно важных функций организма больного в условиях интенсивной терапии; при гипотензии можно также ввести катехоламины и ангиотензин II, уложить больного на спину с приподнятым ножным концом кровати, вводить дополнительное количество жидкости и натрия. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие

Сочетание рамиприла и диуретиков может привести к усилению антигипертензивного эффекта. Кроме того, возможно значительное снижение артериального давления. Так что желательно избегать такого сочетания.

Гипотензивный эффект может усиливаться при приеме рамиприла одновременно с органическими нитратами или вазодилататорами. Кроме того, он ослабляется при употреблении НПВС. Данные средства также могут привести в сочетании с рамиприлом к нарушению функций почек. В редких случаях наблюдается почечная недостаточность. Риск ее развития увеличивается при одновременном приеме Хартил-Д с Аллопуринолом (также может появиться лейкопения) и Циклоспорином. Последнее средство, а также Ловастатин и триметоприм может вызвать и гиперкалиемию. Лейкопения развивается также при сочетании Хартил-Д с Прокаинамидом, иммунодепрессантами и цитостатиками.

Взаимодействие рамиприла с препаратами лития приводит к повышению уровня лития в сыворотке крови, возможно развитие токсических эффектов. Такое сочетание не рекомендуется, но если оно неизбежно, требуется наблюдение за состоянием пациента. Литиевая интоксикация может усиливаться при употреблении тиазидных диуретиков.

Артериальная гипотензия усиливается при взаимодействии рамиприла с некоторыми анестетиками, антипсихотическими средствами и трициклическими антидепрессантами.

Следует также контролировать состояние пациента при сочетании Хартил-Д с симпатомиметиками. А при взаимодействии с гипогликемическими средствами может усилиться их действие вплоть до появления гипогликемии. Это особенно возможно при начале терапии и при нарушениях в работе почек.

Сочетание диализа с ингибиторами АПФ противопоказано, так как это может привести к анафилактоидным реакциям.

Гидрохлоротиазид при взаимодействии с Амфотерицином В, ГКС, слабительными средствами, Карбеноксолоном или Кортикотропином может привести к электролитному дисбалансу. А при сочетании с солями кальция вероятно появление гиперкальциемии, с сердечными гликозидами – дигиталисная интоксикация и гипокалиемия, с Соталолом – аритмия, с салицилатами – усиление их токсического воздействия на ЦНС.

Всасывание гидрохлоротиазида уменьшается под действием колестираминовых смол и Колестипола. Поэтому между их приемом необходимо делать промежуток от одного до нескольких часов.

Данное активное вещество Хартил-Д также усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Кроме того, антигипертензивный эффект лекарственного средства уменьшается при сочетании с хлоридом натрия.

Особые указания по применению препарата Хартил

После приема первой дозы, а также при повышении дозы мочегонного средства и/или рамиприла больные должны находиться на протяжении 8 ч под наблюдением врача во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции. У больных с сердечной недостаточностью прием препарата может привести к развитию выраженной артериальной гипотензии, что сопровождается олигурией или азотемией и редко — развитием ОПН. Нижней границей систолического АД во время терапии в ранний период инфаркта миокарда считается 100 мм рт. ст. Больные со злокачественной АГ (артериальная гипертензия) или с сопутствующей тяжелой сердечной недостаточностью должны начинать лечение в условиях стационара. До начала и во время терапии ингибиторами АПФ необходимо проведение контроля гемограммы с определением абсолютного содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формы (не менее 1 раза в месяц в первые 3–6 мес терапии) у больных с повышенным риском нейтропении — при нарушении функции почек, коллагенозах, а также при первых признаках развития инфекции). При подтверждении нейтропении (количество нейтрофилов ≤2000/мкл) терапию ингибиторами АПФ следует прекратить. До и во время лечения необходим мониторинг АД, функции почек, содержания К+, креатинина, мочевины в плазме крови, контроль содержания гемоглобина в периферической крови, концентрации электролитов и печеночных ферментов. Необходимо придерживаться осторожности при назначении препарата пациентам, находящимся на мало- или бессолевой диете (повышенный риск развития артериальной гипотензии). У больных со сниженным ОЦК (вследствие терапии диуретиками) — ограничение употребления соли, проведение диализа, рвота, диарея — возможно развитие симптоматической гипотензии. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной гипотензии следует снизить дозу или отменить препарат. Не рекомендуется применение диализных мембран AN69 сочетанно с ингибиторами АПФ (в связи с возможностью развития у пациентов анафилактоидных реакций). Если в анамнезе есть указания на развитие ангионевротического отека, не связанного с приемом ингибиторов АПФ, у этих больных существует повышенный риск его развития при приеме препарата. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не известны. Период беременности и кормления грудью. Прием препарата Хартил противопоказан в период беременности, поэтому перед началом применения следует исключить наличие беременности у пациентки, также необходимо предохраняться от наступления беременности путем применения адекватного метода контрацепции. В случае планируемой беременности необходимо прекратить прием Хартила и перейти на применение альтернативного препарата. Если беременность наступила во время приема препарата Хартил, его следует немедленно отменить (до окончания I триместра) и заменить препаратом, не содержащим ингибитор АПФ, во избежание риска поражения плода. Препарат Хартил противопоказан в период кормления грудью. Рамиприл выделяется в грудное молоко, поэтому при необходимости применения препарата у матери грудное вскармливание следует прекратить. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Во время лечения следует воздерживаться от управления транспортными средствами и деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, поскольку возможно появление головокружения, особенно после начальной дозы ингибитора АПФ у больных, принимающих диуретики. Следует придерживаться осторожности при выполнении физических упражнений или во время жары в связи с риском дегидратации и артериальной гипотензии вследствие уменьшения объема жидкости в организме. Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки во время лечения препаратом. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологию) следует предупредить хирурга/анестезиолога о применении препарата.