Екатерина Мишенева: «Не дайте крови застояться»

Легочное кровотечение: виды, лечение
Речь идет об опасном осложнении различных патологий органов системы дыхания, которое сопровождается истечением крови сосудов, находящихся в бронхах либо в легких, и ее выделении.

Характерные для синдрома проявления:

• Кашель, при котором выделяется кровь, жидкая алая либо в виде сгустков;
• Состояние слабости;
• Состояние головокружения;
• Снижение артериального давления;
• Обморочное состояние.

В целях выявления причины синдрома прибегают к различным методам диагностики, например, рентгенографии, томографии, бронхоскопии и т.д.

Для остановки синдрома применяют различные методы лечения, среди которых консервативная гемостатическая терапия и хирургическое лечение.

Синдром характерен для онкологии легкого, так как возникает у половины заболевших.

Интенсивность синдрома различна: массивность его оценивается от 600 мл до более литра кровопотери в сутки.

Виды

Важно видеть разницу двух понятий «легочное кровотечение» и «кровохарканье». Последнее менее опасно, для него характерно меньший объем и темп выделения кровяной массы, однако зачастую оно может предшествовать кровотечению. Поэтому важность его лечения неоспорима.

В классификации, которой пользуются с 1990 года, выделяют три степени кровотечения:

• Первая стадия – суточная кровопотеря от 50 до 100 мл;
• Вторая стадия – суточная кровопотеря от 100 до 500 мл;
• Третья стадия – суточная кровопотеря свыше 500 мл.

Чрезвычайно опасно состояние кровотечения обильного, которое возникает одномоментно либо в течение краткого периода. Так при тяжелой форме синдрома одномоментная потеря крови может составлять более 100 мл.

Отличие «кровохарканья» и «легочного кровотечения» важно и тем, что первое онколога не пугает, он просто вносит коррективы в лечение, второе же требует срочной помощи, часто реанимационной.

Национальное общество по изучению атеросклероза

Понятие о тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией. Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной. Далее эта кровь попадает в легочные вены, а затем – в левые камеры сердца.
Из левого желудочка кровь по ветвям самой крупной артерии организма, называемой аортой, доставляется ко всем органам и тканям организма. В тканях артерии делятся до мельчайших сосудов (капилляров), которые впоследствии дают начало венам. Постепенно калибр вен увеличивается, они собираются в крупные верхнюю и нижнюю полые вены, по которым осуществляется отток венозной крови в правые камеры сердца. Из правого желудочка венозная кровь снова попадает в легочную артерию. Необходимо отметить, что после выхода из сердца ствол легочной артерии подразделяется на правую и левую легочные артерии, по одной для каждого из легких. Эти артерии в свою очередь делятся на ветви соответственно количеству долей и сегментов в каждом из легких. При развитии ТЭЛА страдает кровообращение в том сегменте легочной ткани, в ветви легочной артерии которого произошла тромбоэмболия. Следует упомянуть, что доставка кислорода и питательных веществ в легочную ткань осуществляется бронхиальными ветвями грудного отдела аорты, а не легочной артерией [1].

Причины возникновения тромбоэмболии легочной артерии

Непосредственной причиной возникновения ТЭЛА является тромб, который мигрировал в легочную артерию из того места в организме, где он образовался. Такие тромбы называют эмболами. Чаще всего тромбы мигрируют из глубоких вен ног на отрезке: бедро — тазовая область (подвздошно-бедренный сегмент) — при так называемом илео-феморальном (подвздошно-бедренном) тромбозе [4, 6]. Образование тромба в вене (венозный тромбоз) происходит в результате различных причин, например, повышенной свертываемости крови (гиперкоагуляции), заболеваний вен ног, установки в вены ног различных катетеров при хирургических манипуляциях. Возникновению тромбоза именно подвздошно-бедренной области способствует ограничение подвижности, например, во время продолжительных авиаперелетов, вынужденного соблюдения длительного постельного режима в послеоперационном периоде и т.д. ТЭЛА заканчиваются около 50% случаев илео-феморального тромбоза [6]. Кроме подвздошно-бедренного сегмента источником эмболии могут стать тромбы из глубоких вен голени, а также из вен рук5. В результате гинекологических заболеваний, а также операций, с ними связанных, источником тромбоэмболии могут стать глубокие вены тазовой области. Ряд заболеваний сердца: кардиомиопатии, мерцательная аритмия с тромбообразованием в правом предсердии и другие — также могут осложняться развитием ТЭЛА. При инфекционном эндокардите правых камер сердца возможна ТЭЛА микробного происхождения По данным американских исследователей в США ежегодно попадают в больницы 300 000 пациентов с ТЭЛА [6].

Развитие тромбоэмболии легочной артерии

Изменения, происходящие в организме при ТЭЛА, определяются следующими факторами [4, 6, 9]:

• размером и количеством эмболов. Большие тромбы обычно перекрывают кровоток в крупных ветвях легочной артерии. Тромбоэмболия несколькими эмболами повышает вероятность множественных ТЭЛА. По статистике при ТЭЛА страдают оба легких в 65%, правое легкое – в 20%, а левое – только в 10% случаев [9];
• выраженностью и уровнем нарушения кровотока в легочной артерии. Имеется прямая зависимость: чем ближе к началу ветви легочной артерии произошла закупорка, тем более выражены нарушения, связанные с ТЭЛА;
• исходное состояние органов кровообращения и дыхания больного.

У некоторых больных при целом ряде заболеваний сердца и легких к моменту ТЭЛА имеется утолщение стенки (гипертрофия) правого желудочка. Такой гипертрофированный правый желудочек лучше противостоит резкому повышению давления в легочной артерии, вызванному тромбоэмболией. С другой стороны, наличие хронических заболеваний легких и бронхов может способствовать еще большему повышению давления в легочной артерии при ее тромбоэмболии. Чтобы преодолеть возникшее в виде эмбола препятствие кровотоку, давление в легочной артерии начинает резко повышаться. Ситуацию усугубляет возникающий рефлекс в виде непроизвольного сокращения (спазма) легочной артерии в ответ на имеющееся препятствие, а также различные биохимические реакции, развивающиеся с участием компонентов тромба. В результате повышенное давление начинает сказываться на работе правого желудочка. Чем выше давление в легочной артерии, тем более выраженную перегрузку испытывает правый желудочек.

У практически здоровых лиц в этой ситуации правый желудочек обычно не справляется с такой перегрузкой и его сократительная (насосная) функция резко снижается, возникает так называемая острая правожелудочковая недостаточность. У больных же с исходной гипертрофией правого желудочка его недостаточность, как правило, развивается только в случае очень тяжелой ТЭЛА. Развитие ТЭЛА сопровождается увеличением частоты дыхательных движений (возникает гипервентиляция), что является следствием цепочки сложных рефлекторных реакций, протекающих в организме при ТЭЛА. Вентиляция сегментов легких, в которые в результате ТЭЛА перестала поступать кровь, сохраняется, хотя газообмен в них уже не происходит. Возможно, чтобы избежать подобной бесполезной для организма вентиляции, через некоторое время такие сегменты легочной ткани спадаются («сдуваются»). Спавшийся участок легочной ткани называют ателектазом. Кроме того, образованию ателектазов способствует прекращение выработки сурфактанта – вещества, благодаря которому альвеолы легочной ткани, в которых непосредственно и происходит газообмен, в норме никогда не спадаются. Наличие ателектазов приводит к снижению насыщения артериальной крови кислородом, т.е. возникает гипоксемия.

Приблизительно в 10% случаев ТЭЛА развивается инфаркт легких, представляющий собой пропитанное кровью уплотнение легочной ткани [9]. В большинстве случаев такая легочная ткань в дальнейшем погибает и замещается так называемой соединительной тканью, в которой вентиляция и газообмен невозможны. Инфаркт легких обычно развивается у больных с ранее имевшимися хроническими заболеваниями бронхов и легких, а также при ряде заболеваний сердца, протекающих с левожелудочковой недостаточностью, в частности, при митральном стенозе. Левожелудочковая недостаточность вызывает нарушения кровообращения во многих органах и тканях, в том числе и в легочной ткани. У большей части остальных больных, перенесших ТЭЛА, эмболы в течение приблизительно двух недель полностью растворяются (лизируются). Это происходит в результате сложных процессов, в которых активное участие принимает так называемая противосвертывающая система крови. У меньшей части больных тромбы уплотняются и кровоток по легочной артерии восстанавливается. Благодаря тому, что кровоснабжение легочной ткани осуществляется из бронхиальных ветвей грудной аорты, легочная ткань в зоне ателектазов не погибает. Со временем в этой зоне кровоток полностью восстанавливается, возобновляется выработка сурфактанта и спавшиеся участки легких расправляются.

Жалобы больных с тромбоэмболией легочной артерии

Проявления заболевания и связанные с этим жалобы определяются выраженностью ТЭЛА, исходным состоянием больного, а также наличием инфаркта легких [4, 6, 9]. При эмболии мелких ветвей легочной артерии заболевание может никак себя не проявлять. В остальных же случаях ТЭЛА, не осложнившихся развитием инфаркта легкого, больные отмечают нехватку воздуха и ничем не объяснимую одышку. Очень часто эти жалобы сопровождаются учащением дыхания и появлением тревоги. Резкое повышение давления в легочной артерии приводит к ухудшению кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) правого желудочка. Предполагают, что именно с этим нарушением связаны боли или неприятные ощущения (дискомфорт) посредине грудной клетки (за грудиной). В случае развития острой правожелудочковой недостаточности отмечается набухание вен шеи и снижение артериального давления (АД), что может стать причиной ухудшения кровоснабжения головного мозга с появлением головокружения, головных болей и обмороков. У ряда больных ТЭЛА проявляется повторяющимися нарушениями ритма сердца (аритмиями). У больных с ранее имевшимися заболеваниями органов дыхания и кровообращения отмечается их обострение (усиливается кашель, появляется удушье и т.д.). При «выключении» большого по площади участка легких кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), что является результатом снижения насыщения крови кислородом. При развитии инфаркта легкого помимо одышки обычно появляются боли в грудной клетке, преимущественно на вдохе. Это связано с раздражением оболочки легких (плевры), густо пронизанной нервными образованиями. Кровохарканье или наличие прожилок крови в мокроте при повреждении легочной ткани является одним из характерных признаков инфаркта легких. Как вследствие инфаркта, так и в результате воспаления легких (пневмонии), развивающегося вокруг зоны инфаркта, отмечается повышение температуры тела, обычно не выше 38?С.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Учитывая, что ТЭЛА может сопровождаться одышкой и другими проявлениями, встречающимися при различных заболеваниях сердца и легких, наличие ТЭЛА не всегда можно заподозрить. Кроме того, большинством существующих диагностических методов ТЭЛА также не выявляется [4, 6, 9]. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в немногочисленных случаях выявляет признаки перегрузки правого желудочка. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при инфаркте легких, поскольку оно позволяет выявить характерные очаги (фокусы) в легких. При ТЭЛА без инфаркта легких может наблюдаться так называемое ослабление сосудистого рисунка (т.е. контуров легочной артерии) в зоне поражения. Также может иметь место расширение контуров крупных вен грудной клетки как результат дефицита насосной функции правого желудочка. В некоторых случаях опытный рентгенолог может увидеть «обрыв» ветви легочной артерии вследствие ее закупорки. Следует уточнить, что наличие ателектазов легочной ткани не является признаком, типичным только для ТЭЛА. При массивной ТЭЛА изучение газового состава крови помогает установить снижение насыщения крови кислородом и другие отклонения.

Перфузионное и вентиляционное сканирование легких – радиоизотопные методы исследования, позволяющие с большей вероятностью установить наличие ТЭЛА. При этих исследованиях в организм вводят вещества с радиоактивной меткой. В дальнейшем эти вещества на некоторое время накапливаются в легких, что дает возможность оценить их функцию. Перфузионное сканирование нужно для выявления дефектов кровоснабжения легочной ткани. Наличие таких дефектов делает вероятным диагноз ТЭЛА, однако точно такие же находки могут иметь место и при других заболеваниях легких, например, при раке. Вентиляционное сканирование необходимо для выявления участков легких с нарушенной вентиляцией. Диагнозы ТЭЛА и инфаркта легких подтверждаются в случае выявления дефектов кровоснабжения легочной ткани с ненарушенной вентиляцией. При нечетко выраженных случаях ТЭЛА диагноз может быть установлен по прошествии некоторого времени (ретроспективно). Для этого должны быть оценены результаты неоднократных ЭКГ, рентгенографий органов грудной клетки и сканирований легких, т.е. в динамике. Ангиопульмонография – рентгено-хирургический метод диагностики ТЭЛА, обладающий максимальной информативностью. Ангиопульмонографию проводят в спорных случаях. Метод заключается во введении контрастного вещества непосредственно в легочную артерию. Технически это осуществляется под местным наркозом: пунктируют (прокалывают) крупную вену ноги, руки или шеи, затем проводят специальную трубочку-катетер через правое предсердие и правый желудочек сердца в легочную артерию. Затем вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки исследуемой области. Для диагноза ТЭЛА характерен внезапный «обрыв» ветви легочной артерии и выявление очертаний тромба в нем. Дополнительным аргументом в пользу диагноза ТЭЛА является обнаружение у больного тромбоза вен ног по результатам их ультразвукового обследования (дуплексного сканирования).

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Случаи мелких ТЭЛА иногда проходят незаметно для больного и врачей, соответственно наблюдается самоизлечение. При лечении диагностированных случаев ТЭЛА назначают постельный режим, проводят ингаляции кислорода. Как вспомогательное лечение при болях в грудной клетке назначают обезболивающие препараты. Для повышения функции правого желудочка и расширения бронхов могут быть использованы так называемые ?-адреномиметики, например, препарат изопротеринол. При выраженном снижении АД налаживают постоянное капельное внутривенное введение лекарств, увеличивающих насосную функцию сердца и повышающих АД, например, допамина или добутамина. При подтвержденном диагнозе ТЭЛА тактика основного лечения зависит от ее массивности, функции правого желудочка и уровня АД [6, 9]. При массивной ТЭЛА, правожелудочковой недостаточности и уровне систолического («верхнего») АД ? 90 мм.рт.ст. однократно назначают так называемые тромболитики – лекарственные средства, растворяющие тромбы, например, стрептокиназу или урокиназу. При использовании тромболитиков может наблюдаться кровоточивость во всем организме. Поэтому лечение тромболитиками не проводят после недавнего инсульта (инфаркта головного мозга), во время беременности, недавних и текущих обострениях язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и т.д.

Применение тромболитиков должно осуществляться под контролем показателей так называемой свертывающей системы крови. При доказанных случаях ТЭЛА средних или мелких ветвей легочной артерии, невыраженной правожелудочковой недостаточности и нормальном уровне АД проводят лечение антикоагулянтами – лекарственными средствами, снижающими активность свертывающей системы крови. Препарат быстрого действия гепарин назначают внутривенно, а затем — подкожно. Его введение продолжают в течение 7-10 дней. За 5 дней до отмены гепарина назначают антикоагулянты в таблетках, например, варфарин, лечение которым осуществляют в среднем 6 месяцев. Длительное лечение антикоагулянтами необходимо для снижения риска повторных ТЭЛА и для устранения тромбоза вен ног. Меры контроля и вероятность побочного действия такие же, как и при использовании тромболитиков. Хирургическое удаление эмбола (эмболэктомия) бывает необходимым в случаях молниеносно развивающейся картины массивной ТЭЛА с угрозой смерти. Эмболэктомию также проводят больным с массивной ТЭЛА, которым по разным причинам противопоказаны тромболитики и антикоагулянты.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Прежде всего, для профилактики ТЭЛА необходимо лечение тромбоза вен ног (или других вероятных источников ТЭЛА). С этой целью назначают антикоагулянты, иногда пожизненно. В случаях повторных ТЭЛА и невозможности устранить венозный тромбоз, а также для предотвращения в будущем возможности массивной ТЭЛА, в нижнюю полую вену устанавливают специальную заслонку, препятствующую распространению тромбов. Наиболее часто такие заслонки (ловушки) имеют форму открытого зонтика, сетки или баллончика и называются кава-фильтрами. Технически кава-фильтр устанавливают ниже уровня почечных артерий путем пункции (прокола) крупной вены ноги. Альтернативой установке кава-фильтра для задержки фрагментов тромбов является искусственное создание узких каналов в просвете нижней полой вены (кавапликация). Среди профилактических мер общего характера отмечу необходимость исключения длительной неподвижности и лежания. С этой целью, например, после разнообразных хирургических вмешательств в стационарах, проводятся занятия лечебной физкультурой, начиная с раннего послеоперационного периода. При полной неподвижности больных, обусловленной различными причинами, необходимо профилактическое назначение антикоагулянтов. При варикозной болезни нижних конечностей для профилактики тромбообразования могут быть полезны эластичные чулки.

Причины возникновения

Причины синдрома часто связаны с онкологическими заболеваниями – опухоли бронхов и легких. Иногда причиной становятся вторичные поражения бронхов и легких метастазами из других органов.

Причиной кровотечения при онкологии является разъеденный атипичными клетками сосуд. Опухоль нарушает нормальную работу сосудистой стенки бронхов, он становится неэластичным и из него начинает изливаться кровь. То есть существует связь между величиной дефекта сосуда и интенсивностью кровотечения.

Большая часть кровотечений приходятся на первую стадию синдрома. Если случается молниеносное кровотечение, человека спасти крайне трудно: две трети больных погибает в течение первого часа, если не оказать помощь.

Сосуды легких

Легочный ствол (truncus pulmonalis) диаметром 30 мм выхо­дит из правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Начало легочного ствола и соответственно его отверстие проецируются на переднюю грудную стенку над мес­том прикрепления хряща III левого ребра к грудине. Легочный ствол расположен кпереди от остальных крупных сосудов осно­вания сердца (аорты и верхней полой вены). Справа и позади него находится восходящая часть аорты, а слева прилежит левое ушко сердца. Легочный ствол, находящийся в перикардиальной полости, направляется впереди аорты влево и кзади и на уровне IV грудного позвонка (хряща II левого ребра) делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола (bifurcаtio tninci pulmonalis). Между бифур­кацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка(ligamentum arteriosum), пред­ставляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток (ductus arteriosus).

Правая легочная артерия (a.pulmonаlis dextra) диаметром 21 мм следует вправо к воротам правого легкого позади восхо­дящей части аорты и конечного отдела верхней полой вены и кпереди от правого бронха. В области ворот правого легкого впереди и под правым главным бронхом правая легочная арте­рия разделяется на три долевые ветви. Каждая долевая ветвь в соответствующей доле легкого в свою очередь делится на сег­ментарные ветви. В верхней доле правого легкого различают верхушечную ветвь (r.apicаlis), задние нисходящую и восходящую ветви (rr.posteriores descendens et ascendens), передние нисходя­щую и восходящую ветви(rr.anteriores descendens et ascendens), которые следуют в верхушечный, задний и передний сегменты правого легкого.

Ветвь средней доли (rr.lobi medii) делится на две ветви — ла­теральную и медиальную (r.lateralis et r.mediаlis).

Эти ветви идут к латеральному и медиальному сегментам сред­ней доли правого легкого. К ветвям нижней доли (rr.lobi inferioris) относятся верхняя (верхушечная) ветвь ниж­ней доли [r.superior (apicаlis) lobi inferioris], направляющаяся к верхушечному (верхнему) сегменту нижней доли правого лег­кого, а также базальная часть(pars basаlis). Последняя делится на 4 ветви: медиальную, переднюю, латераль­ную и заднюю (rr.basаles mediаlis, anterior, laterаlis et posterior). Они несут кровь в одноименные базальные сегменты нижней доли правого легкого.

Левая легочная артерия (a.pulmonаlis sinistra) короче и тонь­ше правой, проходит от бифуркации легочного ствола по крат­чайшему пути к воротам левого легкого в поперечном направле­нии впереди нисходящей части аорты и левого бронха. На своем пути артерия перекрещивает левый главный бронх, а в воротах легкого располагается над ним. Соответственно двум долям ле­вого легкого легочная артерия делится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая — базальная часть — своими ветвями кровоснабжает сег­менты нижней доли левого легкого.

К сегментам верхней доли левого легкого направляются ветви верхней доли (rr.lobi superioris), которые отдают верху­шечную ветвь(r.apicаlis), передние восходящую и нисходящую (rr.anteriores ascendens et descendens), зад­нюю (r.posterior) и язычковую(r.lingulаris) ветви. Верх­няя ветвь нижней доли (r.superior lobi inferioris), как и в правом легком, следует в нижнюю долю левого легкого, к его верхнему сегменту. Вторая долевая ветвь — базальная часть (pars basаlis) делится на четыре базальные сегментарные ветви: медиаль­ную, латеральную, переднюю и заднюю (rr.basаles mediаlis, laterаlis, anterior et posterior), которые развет­вляются в соответствующих базальных сегментах нижней доли левого легкого.

В ткани легкого (под плеврой и в области дыхательных бронхиол) мелкие ветви легочной артерии и бронхиальных вет­вей, отходящих от грудной части аорты, образуют системы меж- артериальных анастомозов. Эти анастомозы являются единст­венным местом в сосудистой системе, в котором возможно дви­жение крови по короткому пути из большого круга кровообра­щения непосредственно в малый круг.

На рисунке представлены артерии, соответствующие сегментам легких.

Правое лёгкое

Верхняя доля

• верхушечный (S1);
• задний (S2);
• передний (S3).

Средняя доля

• латеральный (S4);
• медиальный (S5).

Нижняя доля

• верхний (S6)
• ;медиобазальный (S7);
• переднебазальный (S8);
• латеральнобазальный (S9);
• заднебазальный (S10).

Левое лёгкое

Верхняя доля

• верхушечно-задний (S1+2);
• передний (S3);
• верхний язычковый (S4);
• нижний язычковый (S5).

Нижняя доля

• верхний (S6);
• переднебазальный (S8);
• латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);
• заднебазальный (S10).

ЛЕГОЧНЫЕ ВЕНЫ

Из капилляров легкого начинаются венулы, которые слива­ются в более крупные вены и в каждом легком формируют по две легочные вены.

Из двух правых легочных вен больший диаметр имеет верх­няя, так как по ней оттекает кровь от двух долей правого легко­го (верхней и средней). Из двух левых легочных вен больший диаметр имеет нижняя вена. В воротах правого и левого легких легочные вены занимают их нижнюю часть. В задней верхней части корня правого легкого расположен главный правый бронх, кпереди и книзу от него — правая легочная артерия.

• ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена
• ПВЛВ — правая верхняя легочная вена
• НЛВ — нижняя легочная вена
• ПЛА — правая легочная артерия
• ЛЛА — левая легочная артерия

У левого легкого сверху находится легочная артерия, кзади и книзу от нее — левый главный бронх. У правого легкого легоч­ные вены лежат ниже артерии, следуют почти горизонтально и на своем пути к сердцу располагаются позади верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты. Обе левые легочные вены, которые несколько короче правых, находятся под левым главным бронхом и направляются к сердцу также в поперечном направлении, кпереди от нисходящей части аорты. Правые и левые легочные вены, прободая перикард, впадают в левое предсердие (их конечные отделы покрыты эпикардом).

Симптоматика

Медицинская практика показывает, что синдрому, как правило, предшествует сильный кашель. Вначале он сухой, затем наблюдается слизистая мокрота и примесями крови. Как мы уже сказали, кровь может быть алая либо в виде сгустков.

В некоторых случаях предшественниками синдрома выступают:

• Ощущение щекотания либо бульканья в горле;
• Жжение в грудной клетке.

Общее состояние больного во многом зависит от того, как кровопотеря выражена. Это может быть:

• Испуг;
• Состояния резкого упадка сил;
• Бледность;
• Потливость;
• Снижение артериального давления;
• Учащенное сердцебиение;
• Чувство головокружения;
• Одышка и т.д.

Если синдром классифицируется как обильный, могут возникнуть:

Отхаркивание кровавой слизи

• Состояние обморока;
• Рвота;
• Судорожное состояние;
• Нарушение зрения;
• Асфиксия.

Екатерина Мишенева: «Не дайте крови застояться»

Сегодня в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, напрямую связанных с тромбозами, в два раза превышает среднеевропейские показатели и составляет более 1,5 тысячи человек на сто тысяч населения. О том, что это за заболевание и кто ему подвержен, в интервью «Республике» рассказала врач-кардиолог ГУ РК «Кардиологический диспансер» Екатерина Мишенева.

– Так что же такое тромбоз?

– Тромбоз – это закупорка сосуда сгустком крови, при этом кровь не попадает в орган, и он может пострадать. Чаще всего у человека поражаются конечности. В организме здорового человека образование такого сгустка помогает остановить кровотечение. Например, если вы порежетесь или у вас возьмут кровь на анализ, кровь через какое-то время останавливается. Но иногда случается и так, что тромбоз происходит, когда его не должно быть, то есть без видимой причины. Порой так возникает инфаркт миокарда (тромб в артериях, питающих сердечную мышцу) или инсульт (тромб в артериях головного мозга). А это уже может угрожать не только здоровью, но и жизни. Такой тромбоз может происходить в том числе и из-за некоторых особенностей генов, т.е. наследственной информации, записанной в клетках вашего организма. Поэтому, если человек желает связать свою жизнь с профессией, предусматривающей ситуации высокого риска, например, работа спасателем, полицейским, в профессиональном спорте, ему стоит пройти молекулярно-генетическое обследование. Проблемы начинаются, когда тромбы, прикрепляясь к стенкам сосудов, образуют пробку, которая в любой момент может оторваться, отправиться в плавание по венам и артериям и, попав в узкое место, полностью перекрыть кровоток. И человек внезапно умирает. Все боятся авиакатастроф, но мало кто знает, что после благополучного приземления можно рухнуть замертво прямо у трапа самолета — из-за отрыва тромба, образовавшегося в венах во время полета. Считается, что тромбы образуются у одного из пассажиров каждого авиарейса. К счастью, не каждый случай заканчивается трагедией. По статистике, с тромбозами сталкиваются 70 процентов людей.

– Почему возникают тромбы? Можно ли выявить опасность? И как обезопасить себя от угрозы?

– Давайте разберемся, отчего в венах возникают тромбы. Для формирования тромбов необходимо сочетание трех факторов. Первый фактор – это повреждение внутренней поверхности сосудов (возникает после травматических, опухолевых или воспалительных заболеваний). Второй – замедление тока крови (происходит при сердечной недостаточности, длительном постельном режиме и варикозной болезни). И третий – повышенная свертываемость крови (отмечается при травмах, воспалительных процессах, оперативных вмешательствах и обезвоживании организма). Иногда достаточно и одной причины. При наличии же всех трех – тромбообразование неизбежно. Различают два вида тромбозов — венозный и артериальный. Венозный встречается чаще. Он опасен своими осложнениями, самое тяжелое из которых — тромбоэмболия (закупорка ветвей) легочной артерии. Хирурги утверждают, что именно этим диагнозом объясняется треть случаев внезапной смерти. Более половины больных умирают в первые два часа после возникновения эмболии. Артериальные тромбы встречаются реже, но они более коварны. Находясь в быстром кровотоке, они чаще отрываются, вызывая сначала нарушение кровоснабжения того органа, который артерия снабжает кровью, а потом его гибель. Так тромбоз коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда, артерий мозга — к инсульту. Вены – достаточно нежные и легкоранимые анатомические образования. Стенки их значительно тоньше, чем у артерий такого же диаметра. Давление крови в венах значительно ниже, поэтому менее развит средний (мышечный) слой. Вены менее устойчивы к сдавливанию извне и к травмам, они легко вовлекаются в воспалительный процесс даже без участия микроорганизмов. Кроме того, в венах есть клапаны, повреждение которых и застой крови в зоне их расположения способствуют возникновению тромбов. Поддержание крови в жидком состоянии обеспечивает одновременная работа огромного количества сложных биохимических механизмов. Они поддерживают точный баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови. Существует большое количество типичных, хорошо известных врачам ситуаций, при которых одновременно нарушается венозный кровоток и активизируется свертывающая система. Например, при любой хирургической операции в кровоток из тканей поступает большое количество тканевого тромбопластина – вещества, стимулирующего свертывание крови. Чем тяжелее и обширнее операция – тем больше выброс этого вещества. То же происходит и при любой травме. Этот механизм сформировался в древнейшие времена, и без него человечество как биологический вид просто не выжило бы. Иначе любая травма у наших далеких предков, да и у нас, заканчивалась бы смертью от кровотечения. Организму как целостной системе безразлично, что нанесло рану – когти саблезубого тигра или скальпель хирурга. В любом случае происходит быстрая активизация свертывающего потенциала крови. Но этот защитный механизм зачастую может играть негативную роль, поскольку создает у оперированных больных предпосылки для образования тромбов в венозной системе.

– Понятно, что любая операция – это риск.

– В первые сутки после операции больному трудно вставать, двигаться и ходить. Значит, выключается работа мышечно-венозной помпы и замедляется венозный кровоток. При травмах, кроме того, приходится накладывать гипсовые повязки, скелетное вытяжение, соединять отломки костей металлическими штифтами, что резко ограничивает физическую активность пациента и способствует возникновению тромбоза. Частота его после хирургических операций на органах брюшной полости может достигать 25-40 процентов. При переломах бедра, протезировании коленных и тазобедренных суставов тромбоз в глубоких венах ног развивается у 60-70 процентов больных. Серьезнейшая проблема – венозные тромбоэмболические осложнения во время беременности. Дело в том, что организм женщины сам заранее готовится к родам, а значит, и к кровопотере. Уже с ранних сроков беременности активизируется свертывающая система крови. Нижняя полая вена и подвздошные вены сдавливаются растущей маткой. Следовательно, риск тромбоза возрастает. Острым венозным тромбозом может осложниться прием гормональных противозачаточных средств. Эти препараты как бы обманывают организм женщины, «убеждая» его, что беременность уже наступила, и гемостаз, естественно, реагирует активацией свертывающей системы. Хотя фармакологи и пытаются уменьшить содержание гормонов, в первую очередь эстрогенов, в этих препаратах, частота венозных тромбозов (и, следовательно, возможность легочной эмболии) у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем у тех, кто их не принимает. Особенно велик риск тромбообразования у курящих женщин, поскольку под воздействием никотина высвобождается тромбоксан – мощный фактор свертывания крови. Активно способствует тромбообразованию и избыточный вес. Венозные тромбозы являются частым осложнением при новообразованиях, как злокачественных, так и доброкачественных. У больных с опухолями, как правило, повышенная свертываемость крови. Связано это, по-видимому, с тем, что организм больного заранее готовится к будущему распаду растущей опухоли. Нередко венозный тромбоз выступает в качестве первого клинического признака начавшегося ракового процесса. Даже длительный перелет в тесном самолетном кресле, с согнутыми в коленях ногами, при вынужденной малоподвижности, может спровоцировать тромбоз вен, так называемый «синдром эконом-класса». Таким образом, любое хирургическое вмешательство, любая травма, беременность, роды, любое заболевание, связанное с малоподвижностью пациента, недостаточностью кровообращения, могут осложниться венозным тромбозом и легочной эмболией. Именно это и объясняет столь высокую частоту венозных тромбоэмболических осложнений даже в странах с хорошо развитой медициной.

– Как определить тромбоз по внешним признакам? И кто чаще подвержен этому заболеванию?

– Коварство венозного тромбоза еще и в том, что его клинические проявления не вызывают у больного ощущения большой беды. Отек ноги, боли, обычно носящие умеренный характер, легкая синюшность конечности не пугают больных, и порой они даже не считают нужным обратиться к врачу. При этом тромб без всякого предупреждения может через несколько секунд оторваться от стенки вены, превратиться в эмбол – тромб, который мигрирует по сосудам, и вызвать тяжелейшую тромбоэмболию легочных артерий с непредсказуемым исходом. По оценкам экспертов, в Российской Федерации ежегодно от легочной эмболии погибает около 100 000 человек. Таким образом, это заболевание уносит жизней больше, чем автомобильные катастрофы, региональные конфликты и криминальные инциденты, вместе взятые. Из-за быстротечности и непредсказуемости легочную эмболию воспринимают как гром среди ясного неба не только пациенты, но и врачи. К счастью, не каждый венозный тромбоз осложняется тромбоэмболией, хотя их число и очень велико. Тромбы чаще обнаруживаются у пожилых людей. Гиподинамия, сопутствующая малоподвижному образу жизни, провоцирует застой крови — один из главных факторов риска заболевания. Одна из частых причин артериального тромбоза — атеросклероз. Атеросклеротические бляшки вызывают сужение артерий. Кровоток затрудняется, и возникают благоприятные условия для образования тромбоза. Доказана взаимосвязь между курением и образованием атеросклероза, а значит, и возникновением тромбов. Но чаще всего риску тромбозов подвергаются люди, имеющие склонность к образованию тромбов – тромбофилии. Она может быть генетической, связанной с повреждениями гена, и передаваться по наследству. А в некоторых случаях может быть обусловлена нарушением равновесия свертывающей и противосвертывающей систем.

– Тромбы часто образуются летом, почему?

– Причин тому несколько. Главная — путешествия, вернее, сопутствующие им авиаперелеты. Авиапассажиры долго сидят в неудобных позах, вены пережимаются, а низкое давление и крайне сухой воздух в салонах самолета способствуют застою крови и быстрому обезвоживанию организма. Чтобы избежать тромбообразования, перед полетом нужно натянуть компрессионный трикотаж (он улучшает ток крови в ногах), принять четверть таблетки аспирина, уменьшающего вязкость крови. А во время перелета почаще разминать ноги: стараться вставать и ходить по салону после того, как самолет набрал высоту, каждые 30 минут. Вторая причина — летнее желание похудеть. Чаще образуются тромбы у женщин, сидящих на диетах (вывод лишней жидкости из организма — основа диет, а с этого и начинается обезвоживание организма) или принимающих противозачаточные таблетки (они повышают свертываемость крови).

– Можно ли почувствовать притаившуюся опасность?

– Cимптомы венозного тромбоза — тяжесть в мышцах (чаще икроножных), отечность только одной нижней конечности, уплотнения по ходу вен, синюшность кожи, боли. Если венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией в легочные артерии, то к отеку и боли в одной из конечностей добавляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела. Зачастую такие пациенты лечатся у невролога с диагнозом межреберная невралгия или у терапевта с диагнозом пневмония. Иногда подобная «мелкая» эмболия может вообще никак не проявляться до тех пор, пока повторные эпизоды не приведут к более тяжелым изменениям легочного кровотока. Признаки артериального тромбоза зависят от того, где находится сгусток крови. При артериальных тромбах рук или ног больные жалуются на резкую боль, похолодание в этой конечности и падение чувствительности. Если это рука, то на ней часто с трудом измеряется артериальное давление или его вообще невозможно измерить. Тромбы артерий живота вызывают рвоту, понос, боли в животе. Тромбоз артерий головного мозга может проявиться инсультом. Тромбы в коронарных артериях — инфарктом миокарда – сильными давящими или жгучими болями за грудиной. Однако около 30 процентов венозных тромбозов может протекать бессимптомно. Они самые опасные. Чтобы их обнаружить, нужно проходить обследования. Планово обнаруженные тромбы, как правило, не удаляют, а растворяют специальными препаратами.

– Как лечатся тромбозы?

– Борьба со смертельно опасной тромбоэмболией легочных артерий – это борьба в первую очередь с острыми венозными тромбозами. Разумеется, гораздо эффективнее предупредить тромбоз, чем его лечить. Вот почему к проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений сейчас приковано внимание врачей самых разных специальностей. Вот почему хирурги, онкологи, гинекологи, врачи лечебной физкультуры так настойчиво пытаются поднимать своих больных с постели на следующий день после операции, а то и в тот же день, чтобы сделать несколько шагов по палате (зачастую выслушивая от своих пациентов обвинения во всех смертных грехах). Весьма, кстати, вспоминается в данном случае расхожая фраза «движение – это жизнь». Если тромбоз магистральных вен уже развился, то врачи все усилия направляют в первую очередь на предотвращение легочной эмболии. Предпринимавшиеся ранее попытки удалить тромб полностью оказались бесперспективными, поскольку на фоне измененного гемостаза на воспаленной стенке вены возникает новый тромб, более рыхлый и еще более опасный. Жизнеспособности ноги венозный тромбоз не грозит, поскольку проходимые для кровотока артерии исправно приносят кислород и питательные вещества. Венозная гангрена – очень редкое осложнение, она развивается, если тромбы закроют абсолютно все вены, и глубокие, и подкожные. Поэтому одновременно с антитромботической или антикоагулянтной терапией, направленной на предотвращение роста и распространения тромба, проводят обследование больного, чтобы выявить флотирующие, эмболоопасные формы венозного тромбоза. Длительное время для этого применялась только флебография, то есть рентгеновское исследование магистральных вен с помощью контрастного вещества. В настоящее время у большинства больных диагноз можно поставить, используя ультразвуковые методики. В первую очередь это ультразвуковое исследование вен, которое не требует пункции вен, введения токсичного контрастного вещества и, что очень важно, особенно при обследовании беременных, не связано с облучением пациента. При этом информативность исследования не уступает флебографии. Но самое опасное, нередко катастрофическое течение ситуация приобретает при уже произошедшей легочной эмболии. Тромбоэмболы, как правило, значительных размеров, и у большей части больных они закрывают легочный ствол или главные легочные артерии.

– Так как обезопасить себя от тромбов?

– В первую очередь вести активный образ жизни — физическая нагрузка улучшает крово-обращение, препятствует возникновению застоя крови, улучшает обменные процессы в организме. Необходимо правильно питаться — основу рациона должна составлять растительная пища, не содержащая холестерина. Нельзя допускать обезвоживания организма — нехватка жидкости повышает вязкость крови. Берегите себя: травмы, операции, инфекционные заболевания — фактор риска появления тромбов. Вовремя проходите обследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен, в ходе которого измеряется диаметр вены, определяется скорость кровотока. Нередко на ультразвуке можно увидеть сам тромб. Сдавайте кровь на холестерин, проходите коагулограмму (анализ на свертываемость крови). Проходите биохимический анализ крови (высокий уровень показателя, который называется D-димер, — ключевой индикатор тромбоза, но может быть повышен и при других заболеваниях). Углубленные исследования на тромбофилию достаточно дорогостоящие, чтобы их делать всем обеспокоенным своим здоровьем, но мы их все же рекомендуем, когда в семье у кого-то из родственников (папа, мама, братья, сестры, дяди, тети, бабушки, дедушки) были тромбозы или тромбоэмболии, а также случаи внезапных смертей родственников в возрасте до 55 лет. Или в случае возникновения тромбоза у человека в возрасте до 50 лет. Также рекомендуем в случае беспричинного рецидива тромбоза любой локализации. Эти обследования необходимы для определения более точного метода лечения. Современная медицина располагает широким набором средств для диагностики и лечения острых венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий. Тем не менее следует помнить, что лучший путь борьбы с этим опаснейшим осложнением – профилактика, проводимая в содружестве врача и пациента. Борьба с избыточным весом, с неконтролируемым приемом гормональных средств, курением, гиподинамией, сознательное и активное выполнение врачебных рекомендаций способны значительно снизить частоту трагедий и несчастий, вызываемых этим заболеванием.

Диагностика

Для определения синдрома необходим осмотр ЛОР-специалиста. То есть необходимо понять характер кровотечения, ведь его причинами могут быть не только легкие, но и слизистая, и желудок.

Основные виды диагностического исследования:

• Рентген;
• Компьютерная томография с применением контраста.

При невозможности нахождения источника кровотечения, выполняют бронхоскопию. Метод может применяться и как лечебный, особенно когда существует угроза жизни пациента.

Ангиография – еще один диагностический метод. К нему часто прибегают при синдроме незначительном и при установленном его источнике.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика ТЭЛА

Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Лечение

В лечении синдрома применимы методы терапевтические, гемостаз, хирургические операции.

Терапию назначают при синдроме, классифицируемом как первые две стадии.

Чтобы удалить кровь из трахейного просвета, необходима аспирация. Если речь идет об асфиксии, то необходима срочная интубация, отсасывание крови и искусственное вентилирование легких.

Из медицинских препаратов назначают препараты гемостатические, средства гипотензивные.

Если терапевтические методы не дают положительного результата, синдром останавливают посредством местного эндоскопического гемостаза.

Как правило, данные методы помогают на какое-то время остановить развитие синдрома.

Паллиативные хирургические операции применяются в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию.

Что же касается операций радикальных, то они имеют целью частичную резекцию легкого, например, краевую резекцию либо удаление всего органа.

1.Общие сведения

Легочное кровотечение – высоко летальное жизнеугрожающее состояние, требующее оказания медицинской помощи по экстренному протоколу. От кровохарканья (примесь или прожилки крови в отделяемой при кашле мокроте) легочное кровотечение отличается значительно бо́льшими объемами и поначалу ярко-алым цветом извергаемой с кашлем крови (в дальнейшем кровь обычно темнеет, приобретая ржавый оттенок).

Следует отметить в этой связи, что тенденция к увеличению содержания крови в мокроте может оказаться предвестником «большого» кровотечения из магистральных легочных сосудов в просвет бронхов и далее в ротоглотку, остановить которое уже гораздо сложнее, поэтому любое появление крови при кашле или отхаркивании однозначно является основанием для срочного обращения за помощью.

Как правило, легочное кровотечение возникает у лиц зрелого и пожилого возраста на фоне тяжелых пульмонологических или иных соматических заболеваний. Оценки летальности в различных источниках широко варьируют, поскольку исход зависит от множества факторов (своевременность и место оказания помощи, нозологический и возрастной состав статистической выборки, и т.д.). В любом случае, это – неотложное состояние, фатальное с вероятностью от 10 до 60-80 процентов.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!