Диабетическая офтальмопатия
— это невоспалительный патологический процесс глаз, который является вторичным проявлением основного заболевания — сахарного диабета, и обусловлен нарушением углеводного обмена в организме.
Возникновение диабетической офтальмопатии связано с общими физиологическими, биохимическими и иммунными нарушениями, одним из которых является изменение свойств крови и стенок кровеносных сосудов. При этом ткани глаза при сахарном диабете пребывают в состоянии хронического кислородного голодания, которое приводит к поражению сетчатки глаза — диабетической ретинопатии. Она составляет около 70% всех случаев диабетической офтальмопатии. Оставшаяся треть случаев диабетической офтальмопатии проявляется в виде диабетической катаракты (помутнения хрусталика), вторичной рубеозной глаукомы, хронического блефарита, холазиона, ячменя и транзиторного снижения остроты зрения.
Материал для пациентов «Школа диабета»
Назад | Содержание | Вперед | Страница 1 из 3 |
1-ая и 2-ая части лекции
20 мая 2001 г.
Мазурина Наталья Константиновна
зав. отд. лазерной хирургии Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза
Глаз (глазное
яблоко) представляет собой шар, имеющий три оболочки и содержимое.
Рис. 1. Строение глазного яблока.
Первая оболочка — самая наружная — называется соединительнотканная и состоит из склеры
(плотной белой ткани) и роговицы (прозрачного, сферичного, гладкого, блестящего образования, напоминающего линзу).
Склера
выполняет преимущественно опорную, защитную функции. Роговица же является основной структурой преломляющей лучи, попадающие в
глаз
(сила преломления роговицы примерно 40 Дптр).
Более внутренний слой стенки глазного
яблока составляет сосудистая оболочка. Само название — сосудистая — означает, что основную массу этой ткани составляют сосуды разного диаметра. И, безусловно, главная функция этой оболочки глаза — поддержание питания всего
глазного
яблока. Эта оболочка
глаза
имеет сложное строение и состоит из трех частей — радужки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки.
Радужка — это часть сосудистой оболочки, видимая в глазной
щели через прозрачную роговицу. Количество цветного пигмента в радужке определяет цвет
глаз
. Еще одно важное образование радужки — зрачок — это отверстие, размер которого регулирует количество света, попадающего внутрь
глаза
на
сетчатку
.
Цилиарное тело
— более внутренняя часть сосудистой оболочки. Основная его задача — производство, продукция
внутриглазной
жидкости, за счет которой питаются другие части
глаза
(роговица,
хрусталик
,
стекловидное тело
…). Другой важной функцией
цилиарного тела
является участие в акте аккомодации — приспосабливания
глаза
для восприятия предметов, находящихся на различном расстоянии.
Третья часть сосудистой оболочки называется собственно сосудистая оболочка, она составляет большую ее часть. Основная ее функция — поддержание питания сетчатки
— самой энергоемкой ткани организма.
И, наконец, самая внутренняя оболочка глазного шара, которая ответственна за восприятие зрительной информации, — сетчатая оболочка
или просто
сетчатка
, латинское название —
retina
. По своему строению — это высокоорганизованная нервная ткань, по сути — часть мозга, вынесенная из полости черепа в глазницу.
Сетчатка
— это ткань, которая воспринимает световую информацию, перерабатывает ее в нервный импульс и отправляет в мозг по
зрительному нерву. Зрительный нерв
состоит из длинных отростков клеток
сетчатки
. В
зрительных
центрах мозга на основании полученной информации формируется
зрительный
образ.
Строение сетчатки
очень сложное, по уровню энергетики — это одна из самых энергоемких и энергозависимых тканей организма, особенно ее центральная область. Питание
сетчатки
обеспечивается из двух источников: за счет собственных сосудов и за счет мощной сети сосудов подлежащей сосудистой оболочки. Как же выглядит
сетчатка
? Что видит доктор при осмотре
глазного дна
(рис. 2)?
Рис. 2. Фотография глазного дна
в норме.
Анатомически сетчатка
делится на центральную и периферическую части. В центральной области находятся
зрительный нерв
, сосудистые пучки — аркады и, так называемое,
желтое пятно
.
Желтое пятно
— это самая важная часть сетчатки, латинское название —
макула (macula)
. «Работа» именно этой зоны обеспечивает высокую
остроту зрения
, способность
глаза видеть
мелкие предметы, читать, воспринимать цвета. По мере удаления от способность
сетчатки
падает: уже в области сосудистых пучков (аркад)
сетчатка
может дать
остроту зрения
менее 0,1-0,2, т.е. теряется возможность читать. Периферические участки
сетчатки
обеспечивают широкое
поле зрения
, возможность
видеть
крупные предметы, особенно при плохом освещении (сумерки, ночь); крайняя периферия
сетчатки
способна только различать свет, т.е. практически функционально неактивна.
Диагностика
Методы диагностики диабетической ретинопатии не отличаются особой спецификой и включают стандартные процедуры офтальмологического исследования:
- анализ жалоб и анамнестических сведений;
- точное измерение остроты зрения (визометрия);
- биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза;
- биомикроскопическое исследование сетчатки с помощью асферических линз;
- прямая и обратная офтальмоскопия;
- стереоскопическое фотографирование;
- флюоресцентная ангиография сетчатки (один из видов контрастной рентгенографии);
- ультразвуковое исследование глаза;
- оптическая когерентная томография;
- дуплексное сканирование сосудов.
Обычно обследование носит комплексный характер и включает несколько диагностических методов. Задачи такого обследования – оценка общего состояния многослойной ткани сетчатки и питающей ее кровеносной системы, раннее обнаружение очагов ишемии (недостаточного кровоснабжения) и начинающейся неоваскуляризации, выявление микрогеморрагий, зон отечности, механических разрывов и т.д. Немаловажное значение имеет также оценка эффективности профилактических мероприятий и общей динамики состояния сетчатки в ходе лечения.
Хрусталик
Это прозрачное образование, напоминающее линзу. Он состоит из передней и задней капсул и содержимого — особым образом «уложенного» прозрачного белка.. Сосудов в хрусталике
нет, он питается за счет веществ, приносящихся
внутриглазной
жидкостью.
Хрусталик
находится за радужкой и виден сразу же за зрачком. Функция
хрусталика
— преломляющая (преломляющая сила
хрусталика
около 20 Дптр). Это своего рода оптическая линза, которая вместе с роговицей фокусирует лучи на
сетчатку
. Но в отличие от роговицы
хрусталик
более «мобильная» система, т.к., меняя свою кривизну, он способен преломлять по-разному, приспосабливая глаз для восприятия предметов на различном расстоянии.
В норме хрусталик
— идеально прозрачное образование. Прозрачность обеспечивается особым строением специфических белков. При воздействии неблагоприятных факторов (нарушения обмена веществ, излучения, травма) теряется уникальность строения и укладки белков
хрусталика
, нарушается его прозрачность. Таким образом,
хрусталик
«болеет» только одной болезнью — потерей прозрачности, другими словами —
хрусталик мутнеет
.
Помутнение хрусталика
любой природы, любой локализации и интенсивности называется «
катаракта
». Поэтому диагноз «
катаракты
» не должен пугать пациентов. Этот диагноз не означает, что человеку грозит
слепота
и необходимо срочное
хирургическое лечение
. Диагноз «
катаракты
» ставится, если имеется хотя бы минимальные помутнения в любом отделе
хрусталика
(рис. 3).
Рис. 3. Катаракта. Помутнения
в кортикальных слоях и по задней капсуле.
Интенсивность и локализация помутнений в хрусталике
могут быть стабильными в течение длительного срока и не требовать
хирургического лечения
.
Стекловидное тело
Стекловидное тело
заполняет
глаз
практически на 4/5 его объема. Оно представляет собой гелеобразную массу, напоминающую куриный белок. Как и
хрусталик, стекловидное тело
не имеет собственных сосудов и питается за счет кровоснабжения соседних тканей и
внутриглазной
жидкости. Как и
хрусталик, стекловидное тело
окружено своеобразной капсулой, которую чаще называют мембраной
стекловидного тела
.
Стекловидное тело
— наименее изученная часть
глаза
, несмотря на то, что это очень важная структура. Она граничит с такими важными образованиями, как
хрусталик, цилиарное тело
, а главное —
сетчатка
. Именно взаимоотношения
сетчатки и стекловидного тела
(точнее — окружающей его мембраны) определяют тяжесть проявлений
сахарного диабета в глазу
, наиболее часто
внутриглазные
кровоизлияния происходят непосредственно в
стекловидное тело
.
Долгое время считалось, что глаз
не может существовать без
стекловидного тела
, что якобы оно является необходимой опорой
сетчатки
. В настоящее время достоверно доказано, что
глаз
может абсолютно нормально функционировать и без этой структуры. Операция по удалению
стекловидного тела
называется
витрэктомия (витреоэктомия)
. Полость, которую занимает
стекловидное тело
, после операции со временем заполняется собственной
внутриглазной
жидкостью, и
глаз
способен функционировать и давать хорошее
зрение
в новых условиях существования. Но об этих
операциях
будет сказано несколько позже.
При сахарном диабете (СД)
страдают в той или иной степени все структуры
глаза
. Поэтому
глазные
проявления
сахарного диабета
очень разнообразны.
Диабетическая глаукома
Глаукома — это группа офтальмологических заболеваний, при которых наблюдается повышение внутриглазного давления. Зачастую она диагностируется в пожилом возрасте. Причиной ее развития может стать и сахарный диабет. Повышение уровня сахара в крови приводит к ухудшению состояния сосудов, их разрастанию. Новые капилляры перекрывают отток внутриглазной жидкости, провоцируя повышения офтальмотонуса — давления в глазном яблоке. Глаукома может протекать в разных формах. В зависимости от стадии болезни и других факторов она сопровождается:
- повышенной светочувствительностью;
- обильным слезотечением;
- мельканием перед глазами «вспышек», «молний»;
- болью в глазных яблоках;
- сужением полей зрения;
- появлением радужных кругов перед глазами.
Повышение внутриглазного давление может привести к повреждению зрительного нерва с последующей атрофией его тканей. В таких случаях зрительные функции пропадают безвозвратно. Глаукома, как и другие осложнения сахарного диабета, (ретинопатия и катаракта) способна привести к необратимой слепоте.
Изменения преломляющей способности глаза
Различные нарушения обмена веществ при СД приводят к изменению преломляющей способности некоторых тканей глаза
.
Довольно часто у пациентов с СД I типа при первичном выявлении болезни на фоне высокого уровня сахара крови возникает эффект «близорукого глаза
». В начале инсулинотерапии при резком снижении уровня гликемии у некоторых пациентов
глаз
становится дальнозорким. В литературе описаны случаи дальнозоркости до +6,5 Дптр. Эффекты как «близорукого», так и «дальнозоркого»
глаза
воспринимаются пациентами как значительное снижение
зрения
. Детишки иногда теряют способность читать и различать мелкие предметы на близком расстоянии. С течением времени при нормализации уровня сахара крови эти явления исчезают,
зрение
нормализуется, поэтому мы обычно не рекомендуем подбирать очки при первичном выявлении
сахарного диабета
в течение первых 2-3 месяцев.
У пациентов со II типом СД обычно не наблюдается столь резких изменений преломляющей способности глаза
. Для этого типа СД более характерно постепенное снижение приспособительной способности
глаза
, особенно при работе на близком расстоянии. Поэтому эти пациенты раньше их сверстников начинают пользоваться очками для чтения. Эпизоды резкого, значительного снижения
зрения
у людей, страдающих СД II типа, обусловлены чаще другими, более глубокими проблемами и требуют внимательного осмотра
офтальмолога
и точной диагностики.
Что делать, чтобы отсрочить ухудшение зрения.
Сейчас многие врачи считают, что сахарный диабет — это не просто заболевание, которое можно компенсировать препаратами, сахарный диабет — абсолютное изменение образа жизни. Только своевременное обращение пациента к врачу и четкое соблюдение рекомендаций способны предотвратить развитие грозных осложнений диабета. Пациентам необходимо изменять пищевое поведение, избавляться от лишнего веса, курения, регулярно заниматься спортом, контролировать уровень глюкозы крови, компенсировать артериальную гипертензию, принимать назначенные лекарственные средства.
Исследования показали, что поддержание артериального давления в пределах нормы снижает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы примерно на 33%.
Параличи и парезы глазодвигательных нервов
Довольно часто у пациентов с СД страдает нервная ткань, что ведет к нарушению иннервации (нервной регуляции) тонуса и работы мышц, в том числе и глазодвигательных
. Эти нарушения выражаются в появлении опущении верхнего века, развитии
косоглазия
, двоения, снижении амплитуды движения
глазных
яблок. Иногда развитие подобных симптомов сопровождается болями в
глазу
, головными болями.
Чаще подобные изменения возникают у пациентов со II типом СД и иногда являются первым проявлением, манифестацией болезни.
Это осложнение возникает нечасто и, по данным литературы, не зависит от тяжести диабета
(чаще возникает при СД средней тяжести). При развитии таких проявлений необходимо проконсультироваться не только у
эндокринолога
, но и невропатолога. Лечение чаще назначается невропатологом, учитывая причины развития этих нарушений. Лечение может быть длительным (до 6 месяцев), но прогноз благоприятный — восстановление функций наблюдается практически у всех пациентов.
Катаракта
Как уже говорилось ранее, катаракта
— это
помутнение хрусталика
в любых слоях и любой интенсивности. При
сахарном диабете
(особенно при I типе), возникает специфическая форма
катаракты
— так называемая
диабетическая катаракта
— хлопьевидное
помутнение
по задней капсуле
хрусталика
. Для II типа СД более характерен возрастной тип
катаракты
, когда
хрусталик мутнеет
диффузно, практически равномерно во всех слоях, иногда
помутнения
имеют желтоватый или бурый оттенок.
Довольно часто помутнения
бывают очень нежными, полупрозрачными, не снижающими
зрения
или снижающими незначительно. И такое состояние может остаться стабильным на долгие годы. При интенсивных
помутнениях
, при быстром прогрессировании процесса возможно проведение
операции по удалению мутного хрусталика
, но решение о проведении
операции
, как правило, является выбором пациента.
Современная хирургия
шагнула далеко вперед. Еще около 15 лет назад
сахарный диабет
являлся противопоказанием к проведению
операций по удалению катаракты
с последующей
имплантацией искусственного хрусталика
. Ранее существовавшие технологии предлагали дожидаться полного «созревания»
катаракты
, когда
зрение
падало практически до световосприятия. Современные методики (
трансцилиарная ленсэктомия, ультразвуковая факоэмульсификация
) позволяют удалять
катаракту
на любой степени зрелости, через минимальные разрезы,
имплантировать
высококачественные
искусственные хрусталики
.
На ранних стадиях катаракты
, когда
острота зрения
не снижена и
хирургическое вмешательство
еще не показано, мы предлагаем пациентам закапывать витаминные капли. Цель проводимого
лечения
— поддержать питание
хрусталика
и предотвратить дальнейшее его
помутнение
, т.е., фактически, цель — профилактическая. Витаминные капли не способны рассосать имеющиеся
помутнения
, так как возникшие изменения в
хрусталике
связаны с необратимыми изменениями белков, потерявших свою уникальную структуру и прозрачность. Витаминные капли представляют собой набор витаминов, аминокислот и питательных веществ; они являются дополнительным источником питания для структур глаза.
К витаминным каплям относятся «Тауфон», «Каталин», «Сенкаталин», «Офтан-Катахром», «Витафакол», «Квинакс».
Стиль жизни (рекомендации)
Сахарный диабет существенно отражается на качестве жизни, требуя от пациента ответственного отношения к врачебным предписаниям, рекомендациям и предостережениям. Неизбежны достаточно строгие ограничения в рационе питания и образе жизни. С другой стороны, соблюдать эти же ограничения не помешало бы и многим здоровым людям, поскольку правильное питание, отказ от курения и алкоголя, оптимальный режим нагрузок и отдыха, навыки самоконтроля и самодиагностики, собственно, и являются основой активного долголетия. Что касается зрительной системы, то у любого современного человека она постоянно сталкивается с неестественными для нее, не существующими в природе нагрузками и перегрузками. Периодические, хотя бы раз в году, профилактические визиты к офтальмологу должны войти в привычку. Если же имеет место столь грозное и тяжелое заболевание, как сахарный диабет, с сопутствующим ему высоким статистическим риском ретинопатии – регулярные офтальмологические осмотры являются необходимыми и обязательными.
