Реанимация. Понятие, типы состояний, реанимационное оборудование

Реанимация — это восстановление функций организма при их значительном снижении с высокой угрозой гибели, а также возвращение к жизни при внезапной смерти. Цель реанимации — предотвратить внезапную смерть, стабилизировать жизненно определяющие функции и, при возможности, вернуть некоторую часть утраченного в результате болезни или травмы.

Дальнейшее лечение и восстановление предстоит в другом, не реанимационном, отделении. Задача специалистов реанимационного блока (или ОРИТ) — отвести от человека смерть.

Когда в онкологии требуется реанимация

Реанимация в онкологии предполагает, если не возвращение больного раком к абсолютно нормальной жизни, то поддержание жизненных функций в стабильном состоянии.

В каких случаях пациента доставляют в реанимационное отделение? Отличий в работе онкологического реанимационного отделения от обычных существует. Кроме типичных случаев сердечно-легочной реанимации после остановки сердца или фатальных нарушений ритма, что тоже случается при злокачественном процессе, онкобольной поступает в реанимационное отделение:

• После обширных комбинированных операций при распространённых злокачественных процессах, когда единым блоком удаляется раковая опухоль и прилежащие к ней органы и ткани.
• После торакальных вмешательств, когда изменение анатомического соотношения в грудной полости после удаления части или всего легкого с лимфоузлами или опухолевого конгломерата средостения впрямую сказывается на работе сердца.
• После удаления части или всего желудка по поводу рака, потому что злокачественный процесс вызывает катастрофическое нарушение метаболизма, что в конце прошлого столетия приводило к смерти каждого четвертого оперированного, вмешательство в брюшной полости может привести к раздражению блуждающего нерва, отчасти определяющего сердечный ритм.
• При всех вмешательствах на головном мозге из-за опасности отека и сдавления продолговатого мозга, где располагаются центры регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• При тяжелейших осложнениях химиотерапии 4 степени, например, при критической тромбопении с опасностью спонтанных кровотечений, некротическом энтерите и так далее.
• При постхимиотерапевтических осложнениях 3 степени у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда возможна их декомпенсация.
• При использовании некоторых иммунологических противоопухолевых препаратов, вызывающих тяжелые аллергические реакции, и при высокодозной химиотерапии.
• Для наблюдения за состоянием пациента после некоторых «нестандартных» методов введения химиопрепаратов.
• При декомпенсации сопутствующих заболеваний, к примеру, гипогликемической или гипергликемической коме при сахарном диабете, фибрилляции желудочков и так далее.
• При нарушениях дыхания в результате обширного метастазирования в легкие для проведения принудительной — аппаратной вентиляции.
• После кровотечения в любом органе на фоне распада злокачественной опухоли.

Невозможно перечислить все клинические ситуации, когда функционирование органов и систем становится настолько недостаточным для поддержания жизни, что требуется экстренное и активное вмешательство профессионалов.

Степени коматозного состояния

Чтобы упростить дифференциацию, врачи выделяют следующие степени состояния комы при инсультах:

1. 1 степень. Определяется заторможенностью или утратой сознания с сохранением рефлексов. Это слабо выраженное поражение клеток мозга при инсульте и незначительным угнетением функций нервной системы. При этом ослаблены кожные рефлексы и повышен мышечный тонус;
2. 2 степень. Диагностируется впадением больного в глубокий сон, отсутствием реакции на внешние раздражители, кожных рефлексов и болевых ощущений;
3. 3 степень. Вызывается обширным кровоизлиянием и определяется отсутствием многих рефлексов, сознания, реакции зрачков на свет;
4. 4 степень. Не сопоставима с жизнью, так как характеризуется отсутствием спонтанного дыхания, резким снижением давления и гипотермией. Отсутствуют все рефлексы. У больного, находящегося в такой стадии комы, практически утеряны шансы на возвращение к нормальной жизни.

Что делают с больным в реанимации?

Делают всё, что позволяет остановить фатальное снижение функций организма, преимущественно это многолитровые и многочасовые капельницы с разными лекарственными препаратами. В некоторых ситуациях устанавливается подключичный катетер, что позволяет не только вводить большие объемы жидкости, но и определять центральное венозное давление, и в любое время брать кровь на анализ. В части случаев для всех манипуляций бывает достаточно постановки катетера в периферическую — локтевую вену.

В некоторых случаях требуется поддерживать адекватное дыхание аппаратом ИВЛ, тогда в трахею вставляется специальная трубка, а пациент погружается в медикаментозный сон.

После операций на органах ЖКТ через нос устанавливается зонд, через него удаляется раневой экссудат и продуцируемые в избытке пищеварительные соки.

После хирургических вмешательств на органах мочевыделительной системы для лучшего восстановления тканей в мочеиспускательный канал могут установить катетер.

Каждый пациент реанимации подключен к монитору, информирующему о частоте дыханий и сердечных сокращений, артериальном давлении и концентрации кислорода в крови в настоящий момент времени. С определенными интервалами забирается кровь на анализы.

Кроме медицинских процедур и вливаний пациенту проводят гигиенические мероприятия — обработку кожи и слизистых, выполняется «туалет» раны — перевязка, ну и конечно контролируется своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Приказ Минздрава требует каждые 2 часа переворачивать пациента в постели для профилактики ишемии мягкий тканей в результате их сдавления массой тела, что угрожает развитием пролежней. Пролежни — мертвые ткани и не только источник токсических продуктов распада, но и ворота для инфекции. Персонал реанимации часто не имеет ни времени на регулярное переворачивание больных, ни сил на перекладывание крупных обездвиженных тел, поэтому в современных реанимациях должны быть специальные противопролежневые кровати или функциональные, облегчающие уход за больным.

МЕТОД ПОСЛЕДНЕЙ НАДЕЖДЫ

— ЭКМО — метод последней надежды при COVID-19 (и не только при этой болезни. — Ред.), — пишет на своей странице в соцсети врач-кардиохирург, заведующий операционным отделением Центра сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко Алексей Федоров. И поясняет: аппарат ЭКМО — экстракорпоральной мембранной оксигенации — объединяет в себе искусственное сердце и искусственное легкое.

Это относительно небольшое устройство с набором полых трубок — канюль. У аппарата два основных «узла»: насос и оксигенатор. Первый методично прокачивает кровь, второй насыщает ее кислородом, описывает Федоров. Фактически происходит поддержание жизни за счет механизмов вне тела: кровь пациента прогоняют через аппарат, обогащают кислородом и возвращают обратно. Для этого канюли вводят в сосуды (в вены и артерии либо только в вены в зависимости от медпоказаний), а сам аппарат работает, находясь рядом.

Процедура подключения и ведения пациента на ЭКМО крайне сложная, требует высокого мастерства и длительного опыта. Нужна большая команда специалистов. «В обычной больнице аппарат подключать неоправданно. Слишком высок риск ошибки и фатального исхода», — отмечает Алексей Федоров. По его подсчетам во всей России на сегодня примерно 100 аппаратов ЭКМО, которые находятся в специально созданных центрах. Один из таких центров оборудован в 52-й городской клинической больнице Москвы, где уже больше полутора месяца находится Марина Абросимова (певица МакSим). При этом на ИВЛ и ЭКМО попадает в целом около 5% заболевших ковидом, то есть примерно каждый двадцатый. Что происходит с организмом, подключенным к специальной аппаратуре в реанимации — об этом мы поговорили с опытным врачом-реаниматологом, работающим в красной зоне одного из ковидных госпиталей, кандидатом медицинских наук Георгием Арболишвили.

Певица МакSим.

Фото: Евгения ГУСЕВА

Могут ли не пустить родственников в реанимацию?

Общественность добилась официального права на посещение пациента в реанимации родными людьми, но Минздрав пока ещё не подготовил стандартные общероссийские правила допуска в отделение, поэтому в настоящее время все зависит от отношения администрации лечебного учреждения к этому вопросу.

Против посещения реанимации высказываются многие сотрудники государственных больниц, якобы родные «тащат инфекцию» и мешают работать, отчасти это так, тем более, что пациент в бессознательном состоянии не нуждается в присутствии родных. Родственники же опасаются, что без их бдительного присмотра больному могут делать что-то не то или даже вредить. Это, конечно, неверно: сотрудники реанимационных отделений крайне заинтересованы в скорейшем восстановлении пациента и переводе его в другое отделение.

В частных клиниках родных пускают в ОРИТ, одновременно проявляя сочувствие к беде и демонстрируя терапевтическую активность в борьбе за жизнь и здоровье онкологического больного.

Прогноз на восстановление

Прогноз всегда крайне серьезный. В первую очередь за счет того, что в состояние искусственной комы пациентов вводят только при наличии тяжелых патологий.

Дальнейший прогноз на реабилитацию и восстановление зависит от основного диагноза, длительности медикаментозной комы, возраста пациента, наличия сопутствующий патологий и осложнений.

Важно. Чем дольше пациент находится в состоянии искусственной комы, тем дольше дальнейший период восстановления и ниже вероятность полного восстановления.

Наиболее оптимистичный прогноз наблюдается у пациентов, которых вводили в кратковременную медицинскую кому – до нескольких часов. Также хороший прогноз на полную реабилитацию у пациентов, пробывших в медицинской коме до нескольких дней.

Когда родных могут не пустить в реанимацию?

Близких не пускают при угрозе для здоровья реанимационного больного, то есть с признаками инфекционного заболевания, в том числе с насморком. Пациент ОРИТ слаб, его организму крайне сложно противостоять инфекции.

Детей не пускают и тому достаточно причин. Во-первых, больной инфекцией ребенок не осознает, что он не здоров, тем более, что его активность мало снижается даже при высокой температуре, поэтому родители могут не заметить начала болезни. Во-вторых, может трогать руками трубки и медицинские устройства, бегать или неловко двигаться, нарушая работу оборудования и мешая персоналу. В-третьих, дети легко относятся к смерти, но шок от увиденного в больнице надолго нарушит психологический комфорт ребенка.

При выполнении медицинских манипуляций и процедур родственники тоже не нужны, им неприятно это видеть, а персонал ощущает психологическое давление.

Присутствие нескольких родных людей в реанимационной палате избыточно, один-два близких человека на непродолжительное время вполне достаточно для поддержания духа онкобольного, не забывайте, что ему тяжело, он очень быстро устаёт. Сидение ночи напролёт никому не на пользу, у здоровых истощаются силы, а пациент круглосуточного бдения у постели просто не осознаёт.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Благодаря эпидуральной анестезии, когда анестетик вводят в пространство вдоль позвоночного канала, схватки становятся менее болезненными и роды протекают заметно спокойнее — при этом женщина находится в сознании. При хорошем расчёте дозы чувствительность пропадает практически только в области таза, а ощущения в ногах и возможность двигать ими сохраняется. Такую анестезию ещё называют walking epidural, хотя по факту ходить не получится — ноги будут слабыми, да и датчики или катетеры на разных частях тела не позволят уйти далеко. Немаловажен и психологический аспект: когда заранее знаешь, что больно не будет, намного легче расслабиться и не переживать.

По словам Олега Карманова, при уже выполненной эпидуральной анестезии быстрее и легче перейти к экстренному кесареву сечению, если в нём возникла необходимость: не придётся тратить время на обезболивание. Но рассчитывать на эпидуральную анестезию приходится не всегда, на определённом этапе родов выполнять её уже поздно. У метода есть ряд противопоказаний, в числе которых межпозвонковая грыжа и серьёзные нарушения кровообращения и свёртываемости. Опасные осложнения эпидуральной анестезии встречаются крайне редко.

Как родственнику вести себя в реанимации?

• Необходимо быть в чистой одежде в медицинском халате, с чистыми руками, на ногах бахилы, на лице маска.
• Парфюмерные запахи раздражают, поскольку в тяжелом состоянии изменяется обоняние, в этот день душиться не стоит.
• Звуковые сигналы телефона необходимо отключить, а лучше выключить все гаджеты. Соблюдение тишины обязательно, громкие звуки мешают персоналу и вызывают стресс у больных.
• Без разрешения персонала нельзя выполнять с больным никаких действий: переворачивать, сажать, ставить на ноги, водить в туалет, переодевать и так далее.
• Кормить нельзя — больной получает определенную и, как правило, очень строгую диету или вообще находится на внутривенном питании.
• Нельзя давать ранее назначенные по поводу хронических болезней лекарства, домашние отвары, аптечные настойки, БАД и пищевые добавки. Биологические добавки могут не совмещаться с лекарствами, которые получает пациент. Всё должно согласовываться с лечащим врачом.

Больной человек и пациент реанимационного отделения — это две большие разницы, некоторые не могут узнать своего близкого, настолько меняется его внешность. Не только из-за трубок и проводов, но отекают ткани, западают глаза, бессознательное состояние меняет черты лица. Многие испытывают шок от увиденного, надо быть готовым к неприятному впечатлению или не входить в отделение реанимации.

В отделении реанимации «Евроонко» всегда помогают больным и поддерживают дух родственников. Мы знаем, что надо делать и когда, вы можете быть уверены в нас. Мы не гарантируем бессмертия, но помогаем жить без мучений.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / под ред. Заболотских И. Б., Шифмана Е. М. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др./Сердечно-легочная реанимация// М.: ФНКЦ РР, МГМСУ, НИИОР, 2017.
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04.07.2017 № 379н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н»

Литература

1. Boisson-Bertrand, Ravussin P. 4th meeting of the anesthesia-resuscitation section of the ORL Department. Lausanne // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 1991.- Vol. 10(1).- 1A-2A.
2. Buck M., Blumer J. Opioids and other anal­gesics: Adverse effects in the intensive care unit // Crit. Care Clin. — 1991.- Vol. 7.- Р . 615-637.
3. Chollet-Rivier M , Chiolero RL . Anaesthesia for procedures in the intensive care unit. // Curr Opin Anaesthesiol. — 2001 – V. 14(4) – P. 447-51.
4. Cohen D., Horiuchi K., Kemper M. et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures // Crit Care Med.- 1996.- Vol. 24.- Р .612-617.
5. Cohen I. L., Abraham E., Dasta J. F., Gallagher T. J., Papadakos P.J., Pohlman A.S. Management of the agitated intensive care unit patient // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30. – Р. 97-123.
6. Durbin C.G. J. Sedation of the agitated, crit­ically ill patient without an artificial airway // Crit. Care Clin. — 1995. — Vol. 11. – Р . 913-936.
7. Ely EW. Delirium in Intensive Care Unit: Textbook of Critical Care Fifth Edition M.P. Fink. E.Abraham, J.L.Vincent, P.M. Kochanek — Flsevier, 2005.- 2358 p .
8. Frye M.A., Coudreaut M.F., Hakeman S.M. et al. Continuous droperidol infusion for manage­ment of agitated delirium in an intensive care unit // Psychosomatics. — 1995. — Vol. 36. – Р . 301-305 .
9. Harvey M. Managing agitation in critically ill patients // Am. J. Crit. Care — 1996. — Vol. 5. – Р . 7-15.
10. Kress I.P., Lacy M., Pliskin N., Pohlman A. The long term psychological effect of daily sedative interruption in critically ill patients // Am. Respir. С rit. С are Med. — 2001. – Vol . 163. Р .954
11. Kress J.P., Pohlman A. S., Hall J.B. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002.- Vol. 166. – Р . 1024-1028.
12. Lewis K., Whipple J., Michael K., Quehbeman E.J.. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain // Am. J. Hosp. Pharm. — 1994 . –Vol . 51. – Р . 1539-1554 .
13. Liu J., Singh H., White P.F. Electroencephalographic bispectral index correlates with intra-operative recall and depth of propofol-induced sedation // Anesth. Analg. — 1997. –Vol . 84. – Р . 185-189.
14. Mehta S. Sedation Strategies in the Critically II // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine — Edited by J.I..Vincent –Elsevier — 2005.- Р .78-
15. Milbrandt ЕВ, Ely Е .W. Agitation and delirium. Critical Care. Fifth edition. Finc МР , Abraham Е, 2005, chapter 2 .
16. Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in a general intensive care unit. // Br J Anaesth. – 2007. – V.98(1). – P.76-82.
17. Rhoney D.H., Parker D.J. Use of sedative and analgesic agents in neurotrauma patients: effects on cerebral physiology // Neurol. Res. — 2001 . –Vol . 23. – Р . 237-259.
18. Terao Y., Miura K., Saito M., Sekino M., Fukusaki M., Sumikawa K. Quantitative analysis of the relationship between sedation and resting energy expenditure in postoperative patients // Crit. Care Med. — 2003. –Vol . 31(3). – Р . 830-833.
19. Vinik H . Intravenous anaesthetic drug interactions : practical applications . // Eur . J . Anaesthesiol . Suppl. – 1995. – V.12. –P.13-19.