Бета-адреномиметики. Классификация, список препаратов, механизм действия, побочные эффекты

Бета-адреномиметики эффективны при наличии ишемической болезни сердца, гипогликемической комы, бронхоспазмов. После попадания в организм компоненты лекарства связываются с бета-адренорецепторами в гладкой мускулатуре сердечной мышцы, бронхов, матки и сосудистой ткани.

Механизм действия этой группы медикаментозных препаратов подразумевает воздействие на бета-клетки, за счет чего происходит активация физиологических процессов: стимулируется выработка гормона адреналина и нейромедиатора дофамина.

После применения бета-адреномиметиков можно добиться повышения показателей кровяного давления, увеличения интенсивности сокращения сердечной мышцы, улучшения бронхиальной проводимости.

Физиологическая роль β-адренорецепторов

Универсальным адреномиметиком является адреналин, так как именно он отвечает за стимуляцию всех 4 подтипов адренорецепторов. Норадреналин стимулирует: 1, 2 и 1. Под контролем дофамина находятся 1-адренорецепторы. Дополнительно этот нейромедиатор выполняет стимуляцию собственных дофаминергических рецепторов. В противном случае состояние человека постепенно ухудшается.

Бета-адренорецепторы расположены в жировой ткани, сердце, а также в ренинсекретирующих клетках, из которых состоит юкстагломерулярный аппарат нефронов почек. В случае их возбуждения сердце начинает чаще сокращаться, повышается атриовентрикулярная проводимость.

Все бета-агонисты зависят от циклического аденозинмонофосфата. В результате использования адреностимуляторов в жировой клетчатке усиливается метаболический процесс расщепления триглицеридов, за счет чего повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме крови.

В таких условиях почки гораздо лучше синтезируют ренин (расщепляющий белки фермент), благодаря чему происходит выработка пептидного гормона, повышается тонус сосудов. Бета-адренорецепторы расположены практически во всех органах. Например, в сердце, матке, центральной нервной системе, кровеносных сосудах.

Их стимуляция позволяет постепенно улучшить бронхиальную проводимость. В-адренорецепторы увеличивают содержание глюкозы в крови и снижают тонус матки, что очень важно в период вынашивании ребенка.

Что такое адреномиметики

В организме представлены альфа и бета рецепторы, которые располагаются во всех органах и тканях организма и представляют собой особые белковые молекулы на мембранах клеток. Воздействие этих структур вызывает различные терапевтические и, при определенных обстоятельствах, токсические эффекты. Медикаменты группы адреномиметиков (от латинского adrenomimeticum) – это вещества, агонисты адренергических рецепторов, оказывающее возбуждающее действие на них. Реакция этих средств с каждой из молекул представляют собой сложные биохимические механизмы.

При стимуляции рецепторов происходит спазм или расширение сосудов, изменения в секреции слизи, изменяется возбудимость и проводимость в функциональных мышечных, нервных волокнах. Кроме того, адреностимуляторы способны ускорять или замедлять метаболические, обменные процессы. Терапевтические эффекты, опосредованные действием этих веществ разнообразны и зависят от типа рецептора, который стимулируется в данном конкретном случае.

Что такое В-адреномиметики?

К категории В-адреностимуляторов относятся различные медикаментозные препараты, которые применяются в современной медицине для борьбы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей. В организме пациента компоненты лекарственного средства связываются с бета-рецепторами, большое количество которых содержится в сердечной мышце, сосудистой ткани, мускулатуре бронхов.

За счет этого происходит стимуляция клеток, активируются важные физиологические процессы. Но самостоятельно принимать такие лекарственные препараты запрещено, так как эффективная схема лечения подбирается для каждого пациента в индивидуальном порядке.

На фоне применения В-адреностимуляторов развивается тахикардия, что существенно снижает вероятность использования этих препаратов для купирования бронхоспазма. Но селективные бета-2-агонисты получили огромный спрос в сфере лечения бронхиальной астмы и других обструктивных заболеваний легких. Например, эмфизема, хронический бронхит.

Классификация адреномиметиков

Все альфа и бета адреномиметики по механизму воздействия на синапсы подразделяются на вещества прямого, непрямого и смешанного действия:

Механизм действия в организме

Существующие бета-агонисты подразделяются на В1- и В2-адреностимуляторы. При взаимодействии с рецепторами эти лекарственные препараты активируют многие физиологические процессы в организме.

Бета-адреностимуляторы обладают следующими свойствами:

• Повышают кровяное давление. Этот эффект обусловлен стимуляцией РААС.
• Улучшают проводимость и автоматизм сердечной мышцы (способность к ритмическому сокращению без всяких видимых раздражений под влиянием импульсов, возникающих в самом органе).
• Ускоряют липолиз. В результате регулярного применения В1-адреностимуляторы в крови пациента образуются жирные кислоты.
• Увеличивают ритм и силу сердечных сокращений.

Все эти изменения в организме пациента происходят на фоне связывания адреностимуляторов с В1-рецепторами. Они находятся не только в сердце, кровеносных сосудах и жировой клетчатке, но и в околоклубочковых клетках почек.

Бета-адреномиметики, механизм действия.

В2-адреномиметики обладают следующим механизмом действия:

• Ускоряют гликогенолиз в мышцах, за счет чего скелетная мускулатура гораздо быстрее сокращается.
• Улучшают бронхиальную проводимость. Этот эффект обусловлен постепенным расслаблением гладкой мускулатуры.
• В клетках печени ускоряется гликогенолиз, из-за чего увеличивается концентрация глюкозы в крови.
• Происходит расслабление миометрия матки.

В-адреностимуляторы обладают широкой сферой применения. При правильном использовании лекарственные средства из этой категории позволяют избавиться от болезненной симптоматики диагностированных заболеваний, существенно улучшив качество жизни пациента.

Фармакологическое действие

β1-Адреномиметики стимулируют β1-адренорецепторы в миокарде, что приводит к повышению силы и частоты сердечных сокращений (и, как следствие, сердечного выброса и артериального давления).

β2-Адреномиметики стимулируют β2-адренорецепторы в бронхах, оказывая бронхорасширяющее (бронхолитическое) действие, а также, за счет стимуляции β2-адренорецепторов матки, оказывают токолитический эффект (расслабляют мускулатуру матки).

β3-Адреномиметики стимулируют β3-адренорецепторы в мочевом пузыре, расслабляя его мускулатуру и препятствуя недержанию мочи.

Достоинства и недостатки

Бета-адреномиметики (механизм действия этих лекарственных средств подразумевает стимуляцию бета-клеток в организме человека, что положительно влияет на работу внутренних органов) реализуются в форме растворов для внутривенного введения и ингаляций, порошков, таблеток.

Если пациенту назначена ингаляция, то только 20% от всей дозы поступит в легкие. Дозировка препарата зависит от формы диагностированной патологии и состояния больного.

В-адреномиметики обладают следующими положительными характеристиками:

• Тонизируют кровеносные сосуды.
• Бета-адреностимуляторы могут быть назначены пациентам с низким показателем холестерина ЛПВП.
• Производят эффект антикоагуляции.
• Препараты обладают высокой эффективностью при повышенном содержании триглицеридов в организме пациента.
• Купируют воспалительный процесс.
• Эффективны при наличии метаболического синдрома.
• Борются со свободными радикалами.

Длительное лечение В-адреномиметиками снижает концентрацию липопротеидов в крови, а также улучшает состояние сосудов.

Бета-агонисты могут спровоцировать развитие побочных реакций, из-за чего перед использованием лекарственного средства нужно убедиться в отсутствии противопоказаний.

Среди основных недостатков этой категории препаратов можно выделить то, что они часто вызывают у пациентов рвотные позывы, диарею, метеоризм. В некоторых случаях может ухудшаться эмоциональное состояние, не исключено развитие депрессии.

Общая информация

В организме человека все внутренние органы, ткани снабжены альфа- и бета- рецепторами, которые представляют собой особые белковые молекулы на мембранах клеток.

Адреномиметики – это биологически активные вещества, контактирующие с адренорецепторами внутренних органов, сосудов, меняя возбудимость и проводимость нервных волокон, вызывая метаболические и функциональные изменения в организме. Стимуляция или торможение работы происходит в результате контакта и зависит от вида рецепторов.

Агонисты альфа-рецепторов

– симпатомиметики, которые суживают сосуды, купируют отеки, стимулируют белковый синтез.

Бета-адреномиметики

– увеличивают силу и частоту сокращений сердца, артериальное давление, расслабляют гладкие мышцы бронхов, просвет капилляров.

Классификация бета-адреномиметиков, разновидности медикаментов

Бета-адреномиметики (механизм действия лекарственных средств из этой категории позволяет справиться с мерцательной аритмией, которая является наиболее сложной формой нарушения сердечного ритма) принято подразделять на несколько групп.

Всего существует 3 категории В-агонистов:

• Селективные бета-1-адреномиметики. Эти лекарственные средства получили большой спрос в реанимационном и кардиологическом отделениях.
• Неселективные бета-адреностимуляторы.
• Селективные В2-адреномиметики. Медикаментозные средства из этой категории получили большой спрос в сфере борьбы с патологиями, которые поражают дыхательную систему. Препараты могут обладать как коротким, так и длительным принципом действия.

Неселективные адреностимуляторы для улучшения предсердно-желудочковой проводимости и повышения пульса при брадикардии используются коротким курсом. Медикаментозные средства позволяют добиться положительного инотропного эффекта. Некоторые препараты принимаются коротким курсом при острой сердечной недостаточности, которая связана с миокардитом, инфарктом миокарда.

Не контролированное применение лекарственных средств повышает вероятность гибели пациента.

Для быстрого устранения приступов при хронических заболеваниях дыхательных путей используют В-2-адреностимуляторы. Внутривенно пациентке вводят Тербуталин или Фенотерол для постепенного снижения интенсивности и частоты сокращений мышечных структур матки, когда присутствует большая угроза преждевременных родов.

Препараты из этой категории часто комбинируют в одном флаконе с глюкокортикостероидами для борьбы с астмой.

Какие препараты относятся к группе В-адреномиметиков?

Врачи часто назначают бета-адреномиметики. Препараты, относящиеся к этой фармакологической группе, подразделяются на коротко- и быстродействующие медикаменты. Помимо того, выделяют лекарственные средства, оказывающие избирательный эффект лишь на определенные органы. Некоторые препараты воздействуют сразу на В1- и В2-рецепторы. Наиболее известными медикаментами из группы бета-адреномиметиков являются лекарственные средства «Сальбутамол», «Фенотерол», «Допамин». В-агонисты используются в лечении пульмонологических и кардиологических заболеваний. Также некоторые из них применяются в условиях реанимационного отделения (медикамент «Добутамин»). Реже препараты этой группы используют в гинекологической практике.

Показания к применению В-адреномиметиков

Бета-адреномиметики (механизм действия медикаментозных средств за счет постепенного повышения тонуса кровеносных сосудов позволяет добиться противошокового эффекта) неселективного принципа действия довольно редко используются в современной медицине. Ранее эти препараты применяли для нормализации сердечного ритма, улучшения сердечной проводимости.

Но в лабораторных условиях специалистам удалось определить, что селективные В-агонисты являются не менее эффективными, но при этом вызывают меньше побочных реакций. Эти медикаментозные средства более практичны в применении, так как входящие в их состав компоненты воздействуют только на поврежденный орган.

Среди основных показаний к применению бета-адреностимуляторов можно выделить следующие заболевания и состояния:

• Гипогликемическая кома.
• Тяжелая форма ишемической болезни сердца (ИБС).
• Воспалительные заболевания слизистой оболочки зрительного аппарата, носа.
• Глаукома.

• Острая сердечная недостаточность.
• Коллапс (угрожающее жизни состояние, характеризующееся падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов).
• Шок различной этиологии, падение показателей артериального давления до критической отметки, внезапная остановка сердца.
• Бронхиальная астма и другие болезни дыхательной системы, которые сопровождаются бронхоспазмом.
• Проведение местной анестезии.
• Декомпенсированные пороки сердца.

Непродолжительное использование бета-2-адреномиметиков здоровыми людьми позволяет добиться кратковременного повышения физической выносливости.

Этот эффект обусловлен тем, что компоненты медикаментозных препаратов улучшают работу бронхов, из-за чего организм легче справляется с нагрузками. Часто В2-адреномиметики используют профессиональные спортсмены (например, велосипедисты).

Альфа-адреномиметики

Препараты группы обладают специфическим, селективным действием и непрямым влиянием на рецепторы внутренних органов. Альфа-адреномиметики оказывают сильный противошоковый эффект благодаря повышению сосудистого тонуса, спазма мелких капилляров и артерий, поэтому применяются при лечении гипотонии, коллапсе разной этиологии.

Препараты адреномиметики обладают химической структурой, которая аналогична гормонам стресса, могут имитировать адреналин и норэпинефрин. Действие альфа-адреномиметиков укладывается в специфическую триаду:

• сосудистый спазм;
• остановка кровотечения;
• открытие воздухоносных путей к легким.

Таким образом, в основе механизма действия лекарственных средств лежит контакт с постсинаптическими рецепторами нервной системы, проникновение через гематоэнцефалический барьер головного мозга, снижение синтеза медиаторов, которые попадают в синаптическую щель.

Показания к назначению

Адреномиметики, контактирующие с альфа-рецепторами любого класса, рекомендованы для лечения следующих патологических состояний:

• острая сосудистая недостаточность любого генеза с тенденцией к коллапсу;
• внезапная остановка сердца;
• приступ бронхиальной астмы;
• гипертонический криз;
• глаукома;
• аллергический ринит;
• гипогликемическая кома.

Список препаратов

Все альфа-адреномиметики напоминают друг друга по эффектам, которые оказывают (сужение сосудов, расширение бронхов, повышение АД, уменьшение бронхиальной секреции, выделении секрета в носовой полости), но отличаются по силе действия и продолжительности достигнутого результата. Они составляют большую группу лекарств, в которой есть разновекторные препараты, работающие с разными точками приложения.

Гипотензивные средства

Альфа адреномиметики подгруппы влияют на центральные механизмы регулирования артериального давления, корректируют тонус артерий мелкого и среднего калибра, уменьшают ЧСС, снижают нагрузку на миокард.

Наиболее популярен – препарат Метилдопа (209 рублей).

Кроме того, активно используют:

Противопоказания

Бета-адреномиметики можно использовать не всем пациентам. Больше всего противопоказаний к применению имеют неселективные В-агонисты. Эти лекарственные средства могут вызывать тремор, гипергликемию, тахикардию и возбуждение центральной нервной системы.

Механизм действия В-агонистов основан на стимуляции бета-рецепторов, что позволяет добиться токолитического, бронходилатирующего и инотропного эффектов. Правильно подобранные лекарственные средства помогают снизить интенсивность выброса медиаторов воспаления тучными клетками и базофилами, за счет чего увеличивается просвет бронхов.

Бета-1-адреномиметики относятся к категории сильнодействующих препаратов, из-за чего назначать их может только квалифицированный врач. Они не используются при наличии у пациента субаортального стеноза, желудочковой аритмии и феохромоцитомы. В1-агонисты запрещено использовать при тампонаде сердца.

Перед применением бета-2-адреномиметиков нужно учесть следующие противопоказания:

• Сахарный диабет.
• Индивидуальная непереносимость бета-адреномиметиков.
• Детский возраст (до 2 лет).
• Наличие воспалительных процессов в миокарде.
• Нарушение сердечного ритма.
• Беременность, которая осложнена отслойкой плаценты, внутренними кровотечениями, угрозой преждевременных родов.
• Тиреотоксикоз.

• Стеноз аорты.
• Почечная, печеночная недостаточность.
• Артериальная гипертензия.

С осторожностью бета-адреномиметики назначают тем пациентам, которые принимают лекарственные средства от сухого кашля. В-агонисты запрещено использовать при острых заболеваниях почек (например, альдостеронизм).

Современные бета-2-адреномиметики в 98% всех случаев хорошо переносятся организмом пациентов. Благодаря сниженному риску возникновения побочных реакций и возможности уменьшения минимальной дозировки медикаментозная терапия позволяет добиться хороших результатов в борьбе с декомпенсированными пороками сердца.

Побочные эффекты

Бета-адреномиметики (механизм действия препаратов позволяет усилить работу В-рецепторов сосудистых стенок и внутренних органов, что помогает улучшить сердечную проводимость) в единичных случаях могут ухудшить состояние пациента. Чаще всего это происходит в результате несоблюдения рекомендованной лечащим врачом схемы лечения.

В-адреномиметики могут спровоцировать возникновение следующих побочных реакций:

• Нейротоксические осложнения. В результате применения Эфедрина, Адреналина у пациента могут возникнуть: бессонница, возбуждение, тремор конечностей, острые головные боли, дискомфортные ощущения в области сердца.
• Внезапное вазоконстрикторное действие. Может наступить инсульт, гипертензивный криз, острая сердечная недостаточность с последующим развитием отека легких.
• Аритмогенное действие, которое чревато различными нарушениями сердечного ритма.
• Расширение зрачков.
• Нарушение стула.
• Сухость во рту.
• Развитие аллергических реакций.
• Тошнота, рвота.

В случае возникновения побочных реакций пациент должен прекратить принимать препарат и обратиться за консультацией к лечащему врачу, чтобы вместе с ним подобрать более безопасный аналог.

Передозировка

Случаи передозировка бета-адреномиметиками в медицинской практике встречаются крайне редко. По причине существенного превышения рекомендуемой дозировки лекарственного препарата у пациента могут возникнуть следующие симптомы.

Перечень:

• Тошнота, рвота.
• Диарея.
• Тахикардия.
• Усугубление приступов удушья (синдром замыкания легких).
• Головные боли.
• Гипокалиемия.
• Усиленное потоотделение.
• Повышенная утомляемость.
• Миалгия.
• Задержка мочи.
• Спутанность сознания.
• Повышение температуры тела.
• Парадоксальный бронхоспазм.
• Озноб.
• Приступы кашля.
• Зуд и жжение кожного покрова, отек Квинке.

Если больной по неосторожности принял большую дозу препарата, тогда нужно промыть желудок и принять эффективный сорбент (например, активированный уголь). Для снижения вероятности ухудшения самочувствия пациент должен обратиться за квалифицированной помощью к лечащему врачу, который в случае необходимости назначит симптоматическое лечение.

Меры предосторожности и особые указания

Бета-адреномиметики с осторожностью можно назначать пациентам, у которых диагностированы тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертиреоз, гипертрофия предстательной железы и обструкция мочевыводящих путей. В случае развития у больного стремительно прогрессирующей отдышки необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Симптоматическое лечение может оказаться эффективнее регулярного применения В-адреномиметиков теми пациентами, у которых диагностирована бронхиальная астма или среднетяжелая форма хронической обструктивной патологии легких. Дополнительно может понадобиться усиление противовоспалительной терапии для контроля воспалительного процесса дыхательных путей.

В единичных случаях после применения бета-адреномиметиков пациентов беспокоят осложнения со стороны зрительной системы. Например, повышение показателей внутриглазного давления, развитие мидриаза и закрытоугольной глаукомы, острая боль в глазном яблоке. Такие симптомы могут возникать после попадания в глаза лекарственного средства.

Для избежания негативных последствий пациент должен тщательно изучить инструкцию перед использованием бета-адреномиметиков в форме аэрозолей.

Если у больного снизилась острота зрения, появилась боль в глазу и покраснение слизистой оболочки, тогда эти симптомы могут указывать на острый приступ закрытоугольной глаукомы. В этом случае вместе с В-адреномиметиками нужно использовать глазные капли, которые помогут сузить зрачок.

Перед применением лекарственного средства необходимо проконсультироваться с офтальмологом. Если в анамнезе пациента присутствует муковисцидоз, то в результате применения бета-агонистов могут возникнуть различные нарушения со стороны работы органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае гастроэнтеролог должен будет подобрать безопасный аналог.

Список препаратов, режим дозирования, цены

Бета-агонисты получили большой спрос в традиционной медицине, так как они обладают высокой эффективностью в борьбе с кардиологическими и пульмонологическими патологиями.

Некоторые лекарственные средства из этой категории применяются в условиях реанимационного отделения. Например, Добутамин. Различные бета-адреномиметики получили спрос в гинекологической практике.

Таблетированные формы препаратов

Для борьбы с бронхиальной астмой, сердечным кризом и другими заболеваниями часто используются бета-адреномиметики в форме таблеток для перорального применения. Схема лечения и дозировка зависят от диагноза пациента и его общего состояния.

Запрещено использовать В-адреномиметики без предварительного обследования и консультации с лечащим врачом. В противном случае состояние больного может существенно ухудшится, из-за чего понадобиться более радикальное лечение.

Растворы для инъекций и ингаляций

В-адреномиметики в форме растворов с точным дозированием используются для эффективного купирования и предупреждения бронхоспазма при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме. Большая дозировка лекарственного средства нужна при ярко выраженном отеке и воспалении слизистой оболочки дыхательных путей.

Перед покупкой бета-адреномиметиков нужно изучить инструкцию, а также проконсультироваться с лечащим врачом. У современных В2-агонистов механизм действия связан со стимуляцией бета-адренорецепторов, за счет чего происходит расслабление мускулатуры бронхов, усиливается работа сердечной мышцы.

При соблюдении рекомендуемой дозировки и кратности применения лекарственного средства вероятность возникновения побочных реакций практически исключена.

PsyAndNeuro.ru

Материал подготовлен совместными усилиями просветительского проекта «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

Представляем Вашему вниманию всеобъемлющие практические рекомендации по психофармакотерапии при заболеваниях дыхательной системы. В рекомендациях описаны психиатрические симптомы, часто встречающиеся при заболеваниях дыхательной системы, их дифференциальная диагностика, психоневрологические побочные эффекты препаратов для лечения заболеваний дыхательной системы, лекарственные взаимодействия, а также эффективность и безопасность психотропных препаратов при заболеваниях дыхательной системы.

Астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз, туберкулез, обструктивное апноэ во сне, дисфункция голосовых связок, тромбоэмболия легочной артерии – все эти заболевания могут иметь симптомы, требующие психофармакологического лечения. Большинство этих заболеваний (за исключением муковисцидоза, или тех случаев, когда пациент курит) не влияют на метаболизм легочных или других лекарственных средств. Главное – избежать приема лекарств, которые подавляют активность дыхательного центра или каким-либо другим образом отрицательно влияют на вентиляцию легких.

Астма:

Тревожность, депрессия, злоупотребление психоактивными веществами (марихуана, крэк-кокаин), нарушения сна

ХОБЛ:

Тревожность, депрессия, никотиновая зависимость, когнитивные ухудшения, нарушения сна, сексуальная дисфункция, быстрая утомляемость

Муковисцидоз:

Депрессия, тревожность, расстройства пищевого поведения

Дисфункция голосовых связок:

Тревожность, депрессия, конверсионное расстройство

Гипервентиляционный синдром:

Тревожность, депрессия, псевдосудороги

Апноэ во сне:

Сонливость, нарушения сна, раздражительность, депрессия, когнитивные ухудшения

Туберкулез:

Психоз, нарушения сна, злоупотребление психоактивными веществами, когнитивные ухудшения, быстрая утомляемость, летаргия, мания, делирий

При всех перечисленных заболеваниях часто встречается психиатрическая симптоматика, требующая назначения психотропных препаратов. Диагностика может быть затруднена тем, что симптомы респираторных заболеваний накладываются на симптомы психических расстройств. Кроме того, часто встречается циклическая последовательность психиатрических и респираторных симптомов, из-за чего, при наличии сопутствующих факторов, трудно определить изначальную причину состояния.

Тревожность

Одышка, сдавленность в груди и ощущение удушья часто встречаются при тревожных расстройствах и при респираторных заболеваниях. Соматические проявления тревожности могут быть вызваны коморбидным тревожным расстройством, тревожностью, возникшей как реакция на респираторное расстройство, или самим респираторным расстройством.

Важно, при возможности, провести дифференцированную диагностику; если у симптомов есть физиологическое основание (например, гипоксия), то им и нужно заняться вне зависимости от лечения тревожности или же совместно с этим лечением. Например, при тромбоэмболии легочной артерии может наблюдаться одышка и гипервентиляция при отсутствии боли в груди, что может быть ошибочно принято за паническую атаку.

При дифференциальной диагностике дисфункции голосовых связок необходимо учитывать тревожные расстройства, особенно паническое расстройство. Тревожные расстройства встречаются почти у каждого третьего пациента с астмой, обращающегося за первичной медицинской помощью; тревожность может провоцировать приступы астмы. Теофиллин и многие бета-адреномиметики могут вызывать или усиливать тревогу. Тревожность часто сопутствует дисфункции голосовых связок и тромбоэмболии легочной артерии. У пациентов с ХОБЛ с повышенной частотой встречаются тревожные расстройства, в особенности паническое расстройство с агорафобией.

Депрессия

У пациентов с астмой, ХОБЛ и муковисцидозом симптомы депрессии встречаются чаще, чем в общей популяции. Диагностика депрессии может быть затруднена у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, поскольку многие симптомы накладываются друг на друга, например, быстрая утомляемость, плохой сон, ухудшение способности к активной деятельности, потеря веса и анорексия. При туберкулезе могут наблюдаться запутывающие диагноста признаки депрессии, такие как потеря веса, летаргия, нарушения сна, потеря интереса к повседневной деятельности, спутанность сознания.

Нарушения сна

Нарушения сна могут быть вызваны апноэ, ночным кашлем, ночными приступами астмы, побочными эффектами лекарств, а также коморбидной тревожностью или депрессией. Более 50 % больных ХОБЛ жалуются на нарушения сна. У многих пациентов с ХОБЛ обнаруживают обструктивное апноэ во сне, приводящее к дневной сонливости, бессоннице, а также очень часто к раздражительности и депрессивным симптомам. У таких пациентов могут возникать значительные трудности с концентрацией, вниманием и памятью.

Когнитивный дефицит

Когнитивная дисфункция часто встречается у пациентов с ХОБЛ, даже у тех, у кого нет хронической гипоксии или гиперкапнии. У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ из-за повторяющихся эпизодов гипоксии или хронической гипоксии может развиться необратимый когнитивный дефицит и субклиническая энцефалопатия. Кислородная терапия помогает минимизировать когнитивный дефицит у пациентов с легкой гипоксией. У когнитивного дефицита могут быть потенциально обратимые причины, такие как гиперкапния или обострение сопутствующих заболеваний сердца.

Препараты, используемые при лечении заболеваний дыхательной системы, часто вызывают психоневрологические побочные эффекты.

Антихолинергические средства

Атропин: Паранойя; тактильные, зрительные и слуховые галлюцинации; потеря памяти; делирий; ажитация

Бета-адреномиметики

Сальбутамол, левосальбутамол: Тревожность, бессонница, паранойя, галлюцинации, тремор, учащенное сердцебиение

Формотерол, арформотерол: Бессонница, тревожность, тремор, учащенное сердцебиение

Изопротеренол: Тревожность, бессонница, тремор

Метапротеренол: Тревожность, бессонница

Пирбутерол: Тревожность, тремор

Сальметерол: Тревожность, тремор, учащенное сердцебиение

Бронхолитики

Аминофиллин, теофиллин: Тревожность, бессонница, тремор, неусидчивость, синдром отмены, гиперактивность, психоз, делирий, мутизм

Оральные кортикостероиды

Преднизон, преднизолон, дексаметазон: Депрессия, мания, эмоциональная неустойчивость, тревожность, бессонница, психоз, галлюцинации, паранойя, личностные изменения

Ингибиторы лейкотриена

Монтелукаст: Усталость, астения, суицидальные идеи

Адреномиметики смешанного действия

Адреналин: Тревожность, тремор, психоз

Фенилэфрин: Депрессия, галлюцинации, паранойя

Фенилпропаноламин: Неусидчивость, тревожность, бессонница, психоз, галлюцинации, агрессивность

Другие препараты

Ацетазоламид: спутанность сознания, чувство недомогания

Модафинил: Нервозность, депрессия, тревожность

Кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды редко производят побочные эффекты, но оральные кортикостероиды (например, преднизон, преднизолон, дексаметазон) могут вызывать депрессию, манию, эмоциональную неустойчивость, тревожность, бессонницу, психоз, галлюцинации, паранойю и личностные изменения.

Бронхолитики

К наиболее распространенным побочным эффектам бета-адренергических бронхолитиков относятся нервозность и тремор. Альбутерол может вызвать бессонницу. Безрецептурные ингаляторы, содержащие адреналин или эфедрин, могут вызывать тревожность и, если принимать их в больших дозах, психоз.

Адреномиметики смешанного действия

Адреномиметики смешанного действия часто используются при астме. Эпинефрин, эфедрин, фенилэфрин и фенилпропаноламин могут вызывать тревожность, бессонницу, тремор и психоз.

Теофиллин

Теофиллин может вызывать повышение нервно-рефлекторной возбудимости, бессонницу, тревожность, неусидчивость и раздражительность, которые можно принять за первичное тревожное расстройство или акатизию. Симптомы, вызванные теофиллином, как правило, зависят от дозировки и развиваются в скором времени после приема препарата. Лечение заключается в снижении дозы до минимальной эффективной, изменении времени приема и/или переходе на другие лекарства от астмы. Пациенту с тревожностью можно обойтись без орального теофиллина, если использовать в ингаляциях кромоглициевую кислоту, бромид ипратропия или стероиды.

Токсическое воздействие теофиллина проявляется выраженной тревожностью, сильной тошнотой, головной болью, бессонницей, и может стать причиной бреда с сильной ажитацией и психозом. Прием теофиллина следует прекратить до тех пор, пока симптомы не ослабеют, а показатели анализа крови не вернутся в терапевтический диапазон. Теофиллин может вызывать и усиливать тремор. Если нельзя прекратить прием теофиллина, то против тремора можно использовать бета-адреноблокаторы или бензодиазепины. Хотя бета-адреноблокаторы имеют относительные противопоказания при ХОБЛ и астме из-за их бронхоконстрикторного эффекта, бета-адреноблокаторы с высокой кардиоселективностью, такие как ацебутолол, атенолол, целипролол, метопролол и практолол можно назначать пациентам с реактивной болезнью дыхательных путей легкой и умеренной формы, а также пациентам с ХОБЛ.

Антибиотики и противотуберкулезные препараты

Антибиотики, используемые для лечения инфекций, связанных с астмой или ХОБЛ, обычно производят минимальное количество побочных эффектов. В то же время прием противотуберкулезных препаратов связан с более частыми и тяжелыми побочными эффектами, в числе которых депрессия, анорексия, тревожность, бессонница, бред, галлюцинации и токсический психоз.

Антихолинергические препараты

Атропин, антихолинергическое средство, которое редко используется для лечения астмы, может вызывать паранойю, тактильные, зрительные и слуховые галлюцинации, потерю памяти, делирий и ажитацию. Ингаляционные бромид ипратропия и бромид тиотропия относятся к антихолинергическим средствам, которые не вызывают значительных психиатрических побочных эффектов.

Ингибиторы лейкотриена

Прием монтелукаста может вызывать головокружение, повышенную утомляемость, астению и суицидальные идеи, хотя он и не связан с учащением попыток суицида. Другой ингибитор лейкотриена, зафирлукаст, по-видимому, не вызывает значительных психиатрических побочных эффектов.

Препараты для лечения обструктивного апноэ во сне

Прием ацетазоламида может быть причиной спутанности сознания и чувства недомогания. Модафинил, одобренный в США в качестве средства против дневной сонливости, может вызывать нервозность, депрессию и тревожность.

По большей части заболевания дыхательной системы не оказывают влияния на фармакокинетику, но есть два важных исключения: муковисцидоз и курение. Муковисцидоз может изменять фармакокинетику из-за нарушений транспортной функции клеточной мембраны. Скорость всасывания лекарственного препарата замедляется, но степень абсорбции обычно не меняется, биодоступность остается прежней. На объем распределения это никак не влияет. Муковисцидоз усиливает окислительный печеночный метаболизм, но только для лекарственных субстратов цитохрома Р450 (CYP) 1A2 и 2C8; метаболизм другими цитохромами остается неизменным. Научных работ, посвященных применению лития у пациентов с муковисцидозом, мало и имеющиеся данные противоречивы. Есть сообщения о том, что снижается почечный клиренс, что приводит к более высокому уровню лития. В то же время описан клинический случай, в котором уровень лития не изменялся. Благоразумнее всего начинать лечение литием пациентов с муковисцидозом с низких доз, внимательно контролируя их состояние.

Курение, помимо того, что вызывает болезни дыхательной системы, влияет на фармакодинамику и фармакокинетику многих лекарственных средств. Курение вызывает бронхоконстрикцию, что мешает лечению и ослабляет эффект приема бронхолитиков. Курение индуцирует CYP 1A2, который усиливает метаболизм субстратов этого печеночного фермента, в том числе клозапина, оланзапина, дулоксетина и теофиллина.

Психотропные препараты при заболеваниях дыхательной системы

Антидепрессанты

Антидепрессанты часто используются для лечения тревожности и депрессии у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы. Большинство опубликованных исследований посвящены применению этих препаратов у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ; практически отсутствует информация о применении антидепрессантов у больных муковисцидозом или туберкулезом, мало данных собрано о применении антидепрессантов у пациентов с обструктивным апноэ во сне.

При лечении у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ или обструктивного апноэ сна с особым вниманием нужно подходить к сочетанию седативных антидепрессантов с другими седативными препаратами, такими как анксиолитики и снотворные средства; седативные эффекты могут привести к ослаблению активности дыхательного центра. Очень мало исследований было проведено для оценки безопасности и эффективности антидепрессантов у пациентов с легочными заболеваниями, и поэтому об их безопасности можно судить только по отсутствию опубликованных сообщений об опасных реакциях.

Ранее считалось, что антихолинергические препараты противопоказаны при бронхоспастических состояниях, но сейчас часто применяется бромид тиотропия? ингаляционное антихолинергическое средство. Таким образом, хотя данных пока недостаточно, можно предположить, что антихолинергическое действие трициклического антидепрессанта может уменьшить бронхоконстрикцию. Также можно ожидать, что сушащий эффект антихолинергических ТЦА будет полезен для пациентов с астмой с обильными жидкими выделениями, но у пациентов, чьи дыхательные пути забиты сгустившейся слизью, состояние ухудшится. Не следует назначать ТЦА пациентам с муковисцидозом, потому что антихолинергический сушащий эффект усугубит трудности с выведением слизи.

Не считая вопросов лекарственного взаимодействия, применение антидепрессантов у больных туберкулезом безопасно. Исследований, посвященных использованию ингибиторов моноаминоксидазы при наличии респираторных заболеваний, нет, но известно, что с этими препаратами связаны серьезные проблемы лекарственного взаимодействия.

Бензодиазепины

Угнетающее действие бензодиазепинов на дыхательную активность может значительно ухудшать реакцию легочной вентиляции. Это может привести к развитию дыхательной недостаточности у пациентов с ограниченным резервом дыхания, поэтому бензодиазепины противопоказаны при гиперкапнии. Пациенты с тяжелым бронхитом, тяжелым рестриктивным заболеванием легких, апноэ во сне сильнее других подвержены неблагоприятному воздействию бензодиазепинов.

В то же время бензодиазепины не противопоказаны при ХОБЛ и астме. Обострение тревожности часто плохо влияет на работу дыхательной системы, и в таких случаях бензодиазепины улучшают состояние пациентов с астмой или эмфиземой легких. Напротив, у пациентов с обструктивным апноэ сна бензодиазепины подавляют дыхательную активность, что может увеличить продолжительность эпизодов апноэ и привести к опасным последствиям.

Бензодиазепины помогают при тяжелых эпизодах дисфункции голосовых связок. При назначении бензодиазепинов лучше использовать уменьшенные дозы препаратов более короткого действия (например, лоразепам), чтобы побочные эффекты были мягкими и быстро исчезли после прекращения приема.

Другие анксиолитики и снотворные

Некоторые небензодиазепиновые препараты полезны для улучшения сна у пациентов с заболеваниями дыхательной системы. Золпидем помогает уснуть пациентам с тяжелой формой обструктивного апноэ сна, не снижая при этом эффективность СИПАП-терапии. Кроме того, он не ухудшает дыхательную активность и показатели легочной функции у пациентов с ХОБЛ. У пациентов с легким и умеренным апноэ во сне зопиклон улучшает сон, не ухудшая дыхание. Эффективность тразодона в этой группе пациентов не исследовалась.

Препаратом выбора у пациентов с заболеваниями дыхательной системы, страдающими от хронической тревожности, должен быть буспирон в силу того, что он не оказывает угнетающего воздействия на дыхание. Буспирон может улучшать респираторный статус у пациентов с апноэ во сне, переносимость физических нагрузок, а также ослаблять ощущение одышки у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Есть данные о том, что буспирон эффективен и хорошо переносится в комбинации с бронхолитиками.

Следует избегать применения барбитуратов у пациентов с нарушениями дыхательной активности, тяжелой формой ХОБЛ или с обструктивным апноэ во сне, переживающих синдром отмены алкоголя. Исключением может быть долгосрочное лечение эпилепсии фенобарбиталом.

Антипсихотики

Несмотря на небольшое количество исследований, клинический опыт свидетельствует о том, что атипичные и типичные антипсихотики могут применяться у пациентов с респираторными расстройствами с соблюдением определенных мер предосторожности, касающихся того, как экстрапирамидная симптоматика, увеличение массы тела и поздняя дискинезия влияют на дыхательную функцию, а также риска аспирационной пневмонии у пожилых пациентов с деменцией.

Ларингеальная дистония, проявляющаяся в виде острой одышки, является крайне редкой формой острой дистонической реакции. Она обычно связана с высокопотентными типичными антипсихотиками, но есть сообщения о случаях с зипрасидоном. Обычно это, как и другие дистонические реакции, происходит в течение 24-48 часов после начала антипсихотической терапии или, в редких случаях, после повышения дозы. Ларингеальная дистония может быть опасна для жизни, но обычно полностью проходит после внутримышечной инъекции антихолинергических средств. Поздняя дискинезия, поражающая дыхательную мускулатуру – редкое явление, которое, как правило, встречается при длительном приеме типичных антипсихотиков, и может привести к значительному ухудшению дыхания у пациентов со сниженным дыхательным объемом.

Увеличение массы тела во время приема оланзапина, кветиапина и других атипичных антипсихотиков особенно проблематично для пациентов с обструктивным апноэ во сне; дополнительный вес ухудшает апноэ. Кроме того, увеличение массы тела может привести к снижению дыхательного объема у пациентов с нарушенной функцией дыхания, особенно при рестриктивной болезни легких. Есть данные о том, что прием оланзапина и, возможно, рисперидона может быть связан с повышенным риском развития тромбоэмболии легочной артерии.

У пациентов, принимающих атипичные антипсихотики, значительно повышен риск смерти от астмы. Особенно высок риск у пациентов, которые недавно прекратили прием антипсихотических препаратов. Для пациентов с астмой и ХОБЛ характерен повышенный риск аритмии. Если нужно назначить антипсихотик, то, лучше избежать применения тех препаратов, которые с наибольшей вероятностью вызывают удлинение интервала QT (зипрасидон, тиоридазин), или, в противном случае, внимательно наблюдать за состоянием пациента. Резкое прекращение приема антипсихотиков со значительным антихолинергическим действием, таких как клозапин, может вызвать синдром холинергической отдачи, снижающий эффективность антихолинергических препаратов для лечения астмы. Прием таких препаратов следует прекращать медленно, чтобы предотвратить синдром холинергической отдачи.

Применение антипсихотиков при лечении пожилых пациентов с деменцией связано с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений и инфекции, в частности, пневмонии. Пневмония в таких случаях может быть связана с аспирацией выделений, происходящей вследствие седации и дисфагии.

Стабилизаторы настроения

Описания нескольких клинических случаев говорят о том, что карбамазепин связан с легочной эозинофилией, диффузными паренхиматозными заболеваниями легких и дыхательной недостаточностью. Также установлено, что карбамазепин является эффективным средством лечения астмы.

Психостимуляторы

Хронические заболевания дыхательной системы часто приводят к бессоннице и дневной сонливости. Применению стимуляторов у пациентов с апноэ во сне посвящено небольшое количество исследований. Модафинил (а также армодафинил, R-энантиомер модафинила) увеличивает время дневного бодрствования, когда используется в качестве дополнительного лечения пациентов с обструктивным апноэ во сне, которые достигают улучшения после СИПАП-терапии, но, тем не менее, испытывают дневную сонливость. Концентрация и функционирование улучшаются, а архитектура сна остается незатронутой. Атомоксетин улучшает качество бодрствования у пациентов с легкой и умеренной степенью обструктивного апноэ во сне без ухудшения индекса респираторных событий. Однако, поскольку эта тема остается недостаточно исследованной, а также из-за повышенного риска развития аритмии при хронических болезнях дыхательной системы, к применению психостимуляторов следует относиться с осторожностью.

Противодементные препараты

Вопрос применения когнитивных усилителей у пациентов с болезнями дыхательной системы изучен плохо. Ингибиторы холинэстеразы повышают уровень ацетилхолина и могут вызвать бронхоконстрикцию. Кроме того, они, вероятно, блокируют терапевтический эффект бронхолитиков, особенно это касается таких антихолинергических агентов как бромид ипратропия и бромид тиотропия. В числе легочных побочных эффектов этих препаратов чаще всего встречаются одышка и бронхит, к нечастым побочным эффектам относятся пневмония, гипервентиляция, отек легких, хрипы, гипоксия, плеврит, легочный коллапс, апноэ во сне и храп.

Таким образом, пациентам с астмой и ХОБЛ ингибиторы холинэстеразы следует назначать с осторожностью, а лучше не назначать вовсе. В качестве альтернативы можно использовать мемантин, не производящий дыхательных побочных эффектов.

Опиоиды

Когда нет возможности справиться с одышкой у пациентов с запущенным легочным заболеванием, используются разнообразные фармакологические агенты, в том числе и опиоиды. Исследования, посвященные ХОБЛ, показывают, что опиоиды положительно влияют на одышку, причем при пероральном или парентеральном введении они действуют лучше, чем в ингаляциях. Вредное воздействие на газы артериальной крови и насыщение кислородом не доказано. Пероральные или парентеральные опиоиды в низких дозах применяются для лечения одышки на терминальной стадии легочных заболеваний.

Седативные, снотворные средства и морфин часто назначаются пациентам с терминальными легочными заболеваниями. Хотя эти препараты показывают эффективность, при их назначении необходимо сравнить преимущества комфорта с риском потенциального укорочения жизни из-за угнетения дыхательной активности. Опиоиды (обычно морфин) и иногда бензодиазепины используются при отключении аппарата искусственной вентиляции легких в терминальных состояниях.

Некоторые психотропные препараты неблагоприятно влияют на функциональность легких. Чаще всего встречается угнетение дыхательной активности из-за приема седативных, снотворных препаратов и опиоидов. Есть сообщения о том, что, что метилфенидат вызывает одышку, астму, появление легочного инфильтрата, идиопатический легочный фиброз, дыхательную недостаточность и сосудистые заболеваний легких. Карбамазепин может вызывать кашель, одышку, появление легочного инфильтрата, идиопатический легочный фиброз. Бензодиазепины могут провоцировать кашель. Описан случай острого отека легких при передозировке фенотиазина. Прием типичных и атипичных антипсихотиков связан с легочной эмболией. Кроме того, высокопотентные антипсихотики, такие как галоперидол, связаны с ларингеальной дистонией и поздней дискинезией дыхательной мускулатуры, вызывающей расстройство дыхания. Передозировка тразодона может вызвать эозинофильную пневмонию и дыхательную недостаточность. Прием ТЦА связан с синдромом Леффлера (эозинофильная пневмония), а передозировка может привести к отеку легких и, как следствие, к респираторному дистресс-синдрому. Описаны отдельные случаи эозинофильной пневмонии во время приема других антидепрессантов, но это, по-видимому, чрезвычайно редкое явление.

Препараты, назначаемые при хронических заболеваниях дыхательной системы, могут вступать во фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия с психотропными препаратами.

Важно отметить, что курение, являющееся причиной или одним из факторов развития различных заболеваний дыхательной системы, может усиливать метаболизм психотропных веществ, индуцируя CYP 1A2, 2B6 и 2D6. К таким веществам относятся бензодиазепины, золпидем, антипсихотики (важное исключение – арипипразол, кветиапин, рисперидон и зипрасидон), а также антидепрессанты, в том числе флувоксамин, дулоксетин, ТЦА и миртазапин. После сокращения или прекращения курения может потребоваться снижение дозы психотропных средств, чей метаболизм был индуцирован.

Многие противоинфекционные средства, в том числе макролид, фторхинолон и противогрибковые препараты (миконазол, кетоканазол, флуконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и т. п.) являются мощными ингибиторами одного или нескольких из изоферментов CYP, а рифамицины, такие как рифампицин, индуцируют несколько ферментов CYP. Прием противоинфекционных препаратов может быть причиной развития токсичности психотропных препаратов или приводить к утрате терапевтического эффекта, если психотропное средство соответствующим образом не корректируется.

Прием изониазида, слабого ИМАО, вместе с ТЦА, СИОЗСиН, СИОЗС и ИМАО, может быть опасен из-за риска гипертонического криза и серотонинового синдрома. Когда принимается только изониазид, его действие как ИМАО не требует изменений в режиме питания, но если он комбинируется с антидепрессантами, необходимо ограничить потребление продуктов с тирамином. Пациентам, принимающим изониазид, нельзя назначать такие симпатомиметики как адреналин, эфедрин и псевдоэфедрин, которые достаточно часто входят в состав безрецептурных препаратов от простуды, кашля и синуситов, а пероральные бета-адреномиметики следует использовать крайне осторожно. Ингаляционные бета-адреномиметики представляются более безопасными, по причине их меньшей системной абсорбции. СИОЗС и СИОЗСиН безопасно сочетаются с селективными бета2-адреномиметиками (тербуталин, метапротеренол, альбутерол, изоэтарин).

Теофиллин может снижать уровень алпразолама и, возможно, других бензодиазепинов, а также снижать их терапевтический эффект, вызывая тревожность и бессонницу. Теофиллин может увеличивать клиренс лития; при одновременном приеме этих препаратов нужно контролировать уровень лития.

Некоторые психотропные препараты, в том числе ТЦА, низкопотентные антипсихотики и антихолинергические корректоры экстрапирамидных симптомов производят антихолинергический эффект, который может усиливать бронхолитическое действие атропина и ингаляционных антихолинергические бронхолитиков, таких как бромид ипратропия и бромид тиотропия.

Препараты для лечения заболеваний дыхательной системы могут вступать во фармакокинетические взаимодействия с психотропными препаратами. Флувоксамин ингибирует CYP 1A2 и может значительно повышать уровень теофиллина. Карбамазепин и фенобарбитал значительно снижают содержание в крови многих лекарственных препаратов, в том числе теофиллина и доксициклина. Зверобой тоже индуцирует CYP 1A2 и может снижать уровень теофиллина до субтерапевтического уровня.

Материал подготовлен совместными усилиями просветительского проекта «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

Перевод: Филиппов Д.С.

Редакция: Касьянов Е.Д.