Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 2

Классификации пневмоний у паллиативных пациентов

Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей.

В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:

аспирационные (связанные с аспирацией),
параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов),
застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами),
инфаркт-пневмонии.

Аспирационная пневмония

Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.

Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов.

Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:

Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность);
Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате);
Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.

Важно
Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.
Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.

Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне аспирационной пневмонии:

Механическая обструкция дыхательных путей;
Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока;
Бактериальная пневмония.

Осложнения аспирационной пневмонии:

Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см;
Эмпиема плевры.

Особенности терапии аспирационной пневмонии:

Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней;
Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов;
При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию;
Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени;
При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении «пробы трех глотков» у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Профилактика аспирационной пневмонии

Минимизировать положение «лежа на спине»;
Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение;
Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально;
Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания;
Тщательная гигиена полости рта;
Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов;
Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное;
Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.

Важно Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:

Соблюдать правила кормления;
Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.

Клинический пример 1

Из анамнеза:

Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания — с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.

Декабрь 2021 года — госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.

Перед плановой выпиской — прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.

Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.

При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.

В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.

Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%

Лечение

Санационная бронхоскопия;
Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
Антикоагулянтная терапия.

Особенности клинического случая

Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки;
Без гнойных осложнений.

В феврале 2021 года была наложена плановая гастростома

. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.

Выводы:

Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией;
Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара;
Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!

Клинический пример 2

Из анамнеза:

Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.

С 2021 года — полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.

В октябре 2021 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.

25 ноября 2021 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день — эпизод аспирации во время приема пищи.

29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.

Установлен диагноз аспирационная пневмония.

Лечение

Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол);
Муколитики;
Оксигенотерапия;
Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;

Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.

Особенности этого клинического случая

Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии;
Без гнойных осложнений;
Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней.

Выводы

Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией;
Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия;
Длительность антибактериальной терапии 14 дней;
Без инфекционных осложнений;
Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания;
Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии;
Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.

Материалы и методы

На базе одной из ГБУЗ Нижнего Новгорода, которая осуществляет оказание экстренной и плановой терапевтической помощи по терапии и кардиологии, осуществлен отбор историй болезни всех пациентов, госпитализированных за период с июля 2014 г. по июль 2015 г. вне зависимости от причин госпитализации. Сформированный комитет экспертов осуществлял анализ каждого клинического случая с целью выявления признаков прогрессирования ХСН. В исследование отбирали пациентов, у которых отмечались острые проявления декомпенсации сердечной деятельности вне зависимости от причин госпитализации и которые в 1-е сутки нуждались во внутривенном введении петлевых диуретиков. Пациенты поступали экстренно по направлению скорой медицинской помощи или из 10 поликлиник Нижнего Новгорода: поликлиники № 1, 50 Приокского района, № 2, 7, 21, 38 Нижегородского района, № 30, 31, 34, 35 Советского района.

Общее число рассмотренных клинических случаев составило 5374. Из них в 852 (15,9%) случаях выявлены признаки декомпенсации ХСН. В специально разработанной для исследования первичной документации фиксировали биометрические и клинические данные, диагноз при поступлении и выписке, проводимую в стационаре терапию, отмечали факт назначения лабораторных и инструментальных исследований, фиксировали исход госпитализации.

При обработке данных для статистической проверки гипотез использовали критерий t

Стьюдента в случае параметрического распределения данных и критерий χ2 в случае непараметрического. Анализ выживаемости выполнен при помощи пакета прикладных программ StatSoft Statistica 10.0. Статистически значимыми различия считали при
р
<0,05.

Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями

Инфекционное воспаление легочной ткани в месте локализации злокачественной опухоли.

Параканкрозную пневмонию трудно диагностировать из-за отсутствия специфических симптомов — ее клиническая картина маскируется проявлениями основного заболевания.

Возможные клинические проявления у пациентов:

длительный упорный кашель,
кровохарканье,
болевой синдром,
астенический синдром.

Важно Если у пациента паллиативного профиля с раком легкого появляется лихорадка, нарастают респираторные синдромы, мы должны предположить развитие у него параканкрозной пневмонии.

При лечении параканкрозной пневмонии бактериальными препаратами часто выявляется резистентность, и эффект может быть очень кратковременный.

Нужна ли вообще антибактериальная терапия пациенту — этот вопрос всегда решается индивидуально. Нужно учитывать состояние пациента, его прогноз жизни, выраженность прогрессирования основного заболевания и наличие сопутствующей патологии.

Важно В любом случае можно облегчить состояние пациента:

улучшить дренажную функцию бронхов, назначив муколитики, бронхолитики или отхаркивающие средства;
провести дезинтоксикационную и жаропонижающую терапию;
купировать болевой синдром; дать противокашлевые препараты.

Дизайн исследования

В когортное проспективное исследование были включены 4988 взрослых пациентов с пневмонией без СН, наблюдавшихся в 6 медицинских центрах Канады с 2000 по 2002 год.

Пациенты были сопоставлены по полу, возрасту и месту лечения (амбулаторное лечение или госпитализация) в соотношении 1 к 5 с индивидуумами без пневмонии (n=23 060).

Основной конечной точкой исследования был выбран риск госпитализации в связи с СН и комбинированная точка, включающая СН и смерть.

В качестве метода статистического анализа использовали модель Кокса.

Застойная и гипостатическая пневмония

Застойная пневмония

— это застой в малом круге кровообращения на фоне соматической (чаще всего кардиальной) патологии.

Гипостатическая пневмония

— это гемодинамические нарушения у малоподвижных и лежачих пациентов.

В результате гипостаза и гиповентиляции происходит скопление вязкой и густой мокроты, возникает условно-патогенная и патогенная флора, которая способствует развитию застойной и гипостатической пневмонии.

Факторы риска развития застойной пневмонии у пациентов паллиативного профиля:

Сердечно-сосудистые заболевания (ПИКС, ИБС, аритмии, пороки сердца, ХСН и др.);
Травмы опорно-двигательной системы, ЧМТ;
Деформация грудной клетки или искривления позвоночника;
Онкологические заболевания, особенно у пациентов после ПХТ и лучевой терапии;
Послеоперационный реабилитационный период;
Нескорректированная седативная терапия.

Важно помнить об особенностях клинического течения застойной гипостатической пневмонии. В первую очередь это неадекватный лихорадочный ответ. Ранняя застойная пневмония в течении первых 2-3 суток может маскироваться симптомами основного заболевания. Часто проявляется нарушением сознания, дезориентацией, эмоциональной нестабильностью у пациентов, стрессовыми состояниями, необъяснимыми падениями, непроизвольным мочеиспусканием. Кашель при этом может быть не выражен.

Важно Трактовать физикальные данные у пациентов достаточно сложно. Может быть гиподиагностика, когда отсутствуют типичные аускультативные данные, а может быть гипердиагностика при наличии влажных хрипов и крепитации на фоне другой легочной патологии.

Помните: влажные хрипы не всегда говорят о наличии пневмонии, а отсутствие влажных хрипов не всегда означает, что у пациента пневмонии нет.

Профилактика застойной и гипостатической пневмоний направлена на улучшение вентиляционной и дренажной функции легких:

Чаще позиционируйте пациента в сидячее положение, максимально используйте функциональные возможности кровати;
По возможности, выполняйте с пациентом гимнастику — активные движения рук вверх и вниз;
Делайте с пациентом дыхательную гимнастику;
Делайте перкуссионный массаж грудной клетки;
Гуляйте на свежем воздухе;
Увлажняйте сухой воздух в палате;
Проветривайте помещения.

Механизмы развития заболевания

Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.

Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.

Инфаркт-пневмония

Инфаркт-пневмонии — это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.

Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.

Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.

Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний — это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.

Важно У половины пожилых пациентов инфаркт-пневмония может протекать бессимптомно. Классически она протекает только у 10% пациентов. Поэтому врачам необходимо обращать внимание на жалобы пациентов на дискомфорт и боль в грудной клетке, на тахипноэ и диспноэ, на тахикардию и плевральный выпот. Плевральный выпот у пациентов чаще имеет геморрагический характер.

В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.

Диагностика инфаркт-пневмонии:

Рентгенография органов грудной клетки;
ЭКГ, ЭХО-КГ;
Общий анализ крови;
Д-димер;
УЗДГ вен нижних конечностей;
Компьютерная томография с ангиопульмонографией.

Важно Особенности инфаркт-пневмонии — это затемнение легочной ткани треугольной формы, основание которого направлено в сторону периферии.

Тактика лечения инфаркт-пневмонии:

Этиотропная терапия (антибактериальная);
Антикоагулянтная терапия;
Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков);
При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор);
Коррекция терапии основного заболевания.

Профилактика инфаркт-пневмонии:

Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей;
Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям;
По возможности, активизация лежачих больных;
Борьба с венозным застоем в нижних конечностях — исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию;
Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.

Лечение

Застойная пневмония — опасное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, смерти больного. Поэтому при появлении симптомов важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:

антибиотики;
диуретики;
отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
сердечные гликозиды.

Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.

Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.

Антибактериальная терапия пневмонии

Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.

Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике

При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.

Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии

Профилактика

Особое внимание необходимо уделять пациентам, которые пребывают в постельном режиме. Для этого применяется ряд мер:

регулярная смена положения пациента;
проведение несложных, но активных физических упражнений;
перкуторный массаж на грудной клетке;
баночный массаж;
постановка горчичников и компрессов.

Если пациент пребывает в ослабленном состоянии, следует организовать сбалансированное и насыщенное витаминами питание.