Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».
Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.
Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.
Виды легочного кровотечения
Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:
- Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
- Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
- Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.
Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.
Запись на консультацию круглосуточно +7+7+78
4.Лечение
Очевидно, что стратегия и тактика оказания помощи определяется диагностированными (или наиболее вероятными, с учетом клинических данных) причинами кровотечения.
Перечислить или описать хотя бы основные варианты консервативного и/или хирургического лечения не представляется возможным. Однако во всех случаях первоочередной задачей является гемостаз (остановка кровотечения), стабилизация основных жизненных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), устранение первопричины и/или купирование обострения основного заболевания, кровезамещение по показаниям, решительные меры по профилактике тяжелых осложнений, вероятность которых при данных обстоятельствах весьма высока.
Как возникает лёгочное кровотечение?
Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.
При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.
До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.
Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.
2.Причины
В подавляющем большинстве случаев (более 60%) легочное кровотечение развивается при разрушении сосудистых стенок микобактерией Коха в деструктивной стадии туберкулеза. Однако это далеко не единственный из возможных сценариев развития подобной массивной геморрагии. Легочные кровотечения могут возникнуть при ряде других заболеваний, сопровождающихся деструкцией тканей, – в частности, при:
- острых гнойных воспалениях, абсцедирующих или флегмонозно-некротических (анаэробная гангрена);
- прорастании злокачественной опухоли;
- паразитозах;
- пневмокониозах;
- травмах, оскольчатых переломах ребер, инородных телах;
- разрыве аневризмы аорты и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- кардиосклерозе, инфаркте миокарда и другой тяжелой патологии сердечнососудистой системы;
- гипофункции или несостоятельности системы коагуляции крови.
Небольшая доля случаев приходится на редко встречающиеся, но не менее опасные заболевания (синдромы Гудпасчера, Рандю-Ослера, Вегенера, диапедез, гемосидероз и т.п.).
К факторам риска относятся одномоментные физические или психоэмоциональные перегрузки, гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, острые расстройства кровообращения, тяжелые инфекции, торакально-хирургические вмешательства.
Посетите нашу страницу Торакальная хирургия
Симптомы легочного кровотечения
Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.
Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.
Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78
Симптоматика
Медицинская практика показывает, что синдрому, как правило, предшествует сильный кашель. Вначале он сухой, затем наблюдается слизистая мокрота и примесями крови. Как мы уже сказали, кровь может быть алая либо в виде сгустков.
В некоторых случаях предшественниками синдрома выступают:
- Ощущение щекотания либо бульканья в горле;
- Жжение в грудной клетке.
Общее состояние больного во многом зависит от того, как кровопотеря выражена. Это может быть:
- Испуг;
- Состояния резкого упадка сил;
- Бледность;
- Потливость;
- Снижение артериального давления;
- Учащенное сердцебиение;
- Чувство головокружения;
- Одышка и т.д.
Если синдром классифицируется как обильный, могут возникнуть:
Отхаркивание кровавой слизи
- Состояние обморока;
- Рвота;
- Судорожное состояние;
- Нарушение зрения;
- Асфиксия.
Диагностика
Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.
Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.
Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.
Кровотечение желудочно-кишечное — симптомы и лечение
В первую очередь на возникшее кровотечение реагируют надпочечники. Они начинают «выбрасывать» в кровеносное русло специальные вещества — катехоламины. Такая реакция возникает в первые сутки после кровотечения. Она приводит к спазму периферических сосудов и компенсации гемодинамики — нормализации давления и скорости кровотока в системе кровообращения. Благодаря этому сохраняется достаточное кровоснабжение жизненно важных органов — сердца, мозга и печени.
На 2-3 сутки после кровотечения в сосудистое русло «выходит» тканевая жидкость. Она делает кровь менее вязкой, способствует выведению эритроцитов из «депо», в частности из селезёнки, и попаданию их в кровяное русло. Таким образом организм при небольшом кратковременном кровотечении создаёт условия для быстрого восстановления изначального объёма и качества циркулирующей крови. Но при этом на тканевом уровне постепенно развиваются обменные нарушения, так как тканевая жидкость — это жидкая питательная среда, благодаря которой происходит обмен веществ между клетками и тканями с одной стороны и кровью — с другой.
На 4-5 день после кровотечения костный мозг начинает активно восполнять недостающее количество потерянных элементов крови, в частности эритроциты и тромбоциты. Если кровотечение больше не возникало, уровень эритроцитов нормализуется через 2-3 недели.
На самочувствие пациента и клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения влияют объём и скорость кровопотери. От них зависит, насколько полноценно и быстро механизмы компенсации и приспособления организма восстановят объём циркулирующей крови.
В случае самостоятельной остановки кровотечения и потери не больше 10 % от исходного объёма крови состояние организма, как правило, легко стабилизируется за счёт вышеописанных процессов.
В первые часы после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов также остаются в пределах нормы. Их снижение начинается только к концу первых суток, что при определённых минимальных пороговых показателях требует переливания донорской крови. Помимо этого, в крови увеличивается концентрация продуктов обмена — мочевины и креатинина, из-за чего ко всему прочему добавляется интоксикация. В совокупности эти состояния приводят к нарастающей полиорганной недостаточности. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи человек в таком состоянии, как правило, погибает.
Отдельно нужно отметить незначительные часто повторяющиеся кровотечения, которые отличаются крайне незначительными кровопотерями (20-50 мл). Такое возможно при хроническом геморрое, тех же язвах (если они повреждают мелкий сосуд) и иных патологиях, в том числе онкологических. Опасность кроется в том, что на фоне небольших повторяющихся кровопотерь наш организм не успевает восполнять прогрессирующую нехватку железа и/или витамина B12, необходимых для продукции гемоглобина. Таким образом, при частых малых кровопотерях у человека постепенно формируется лёгкая степень анемии, которая со временем может перерасти в более тяжёлую форму. Риск развития такого сценария высок у людей, которые не уделяют своему здоровью должного внимания, боятся медицинского обследования или, зная о своих болезнях, по разным причинам отказываются их лечить [2][4][7].
Лечение лёгочного кровотечения
Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.
При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.
Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.
Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.
Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78
Лечение
В лечении синдрома применимы методы терапевтические, гемостаз, хирургические операции.
Терапию назначают при синдроме, классифицируемом как первые две стадии.
Чтобы удалить кровь из трахейного просвета, необходима аспирация. Если речь идет об асфиксии, то необходима срочная интубация, отсасывание крови и искусственное вентилирование легких.
Из медицинских препаратов назначают препараты гемостатические, средства гипотензивные.
Если терапевтические методы не дают положительного результата, синдром останавливают посредством местного эндоскопического гемостаза.
Как правило, данные методы помогают на какое-то время остановить развитие синдрома.
Паллиативные хирургические операции применяются в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию.
Что же касается операций радикальных, то они имеют целью частичную резекцию легкого, например, краевую резекцию либо удаление всего органа.
