Становиться на учет по беременности необходимо, так как это позволяет своевременно диагностировать:
- Патологии развития плода;
- Хронические заболевания у матери, которые могут повлиять на течение и исход беременности;
- Острые патологии у матери, возникшие во время беременности, влияющие на рост и развитие плода и здоровье матери.
Беременность – сложная перестройка организма, не всегда известны заболевания у матери, если не пройдено обследование до зачатия.
Что происходит с организмом во время 1 триместра беременности
1 триместр считается от момента зачатия до 12 недель беременности.
Непосредственно оплодотворение яйцеклетки происходит в брюшной полости. После оплодотворения яйцеклетка находится в брюшной полости и активно дробится на более мелкие клетки и становится похожа на ягоду малины или тутовника, такой зародыш называется морулой. Затем она захватывается ворсинками маточных труб и перемещается в полость матки. На 7 сутки зародыш прикрепляется к стенке матки. Начинает формироваться плодное яйцо состоящее из амниотической жидкости и желточного мешка, из которого будет формироваться эмбрион. На 7-8 неделе из плодного яйца образуется плодный пузырь и плацента. С 8 по 12 неделю окончательно формируется плацента (в дальнейшем она только развивается), её становиться видно на УЗИ. На 12 неделе зародыш выглядит как полноценный ребёнок размером около 9 см, у него сформированы конечности, голова и основные внутренние органы.
Изменения матери. В идеале женщина никак не ощущает беременность. Единственным признаком является увеличение молочных желёз, за счёт развития железистой ткани под действием гормонов. Живот практически не увеличивается.
Во время беременности многие женщины испытывают так называемый «токсикоз» — тошноту и/или рвоту. Это связано с увеличением уровня эстрогенов (в частности прогестерона) и ХГЧ (хронического гонадотропина). Причем эти симптомы могут осложнять жизнь беременной не только по утрам, но и в любое время суток. Иногда тошнота или рвота могут сохраняться на протяжении всей беременности.
Существует такое грозное осложнение как чрезмерная (неконтролируемая) рвота беременных, которая приводит к обезвоживанию матери, нарушению электролитного баланса организма, нарушению работы печени и почек и энцефалопатии, требует госпитализации и лечения в стационаре.
Лучше всего питаться по аппетиту. Пища не должна вызывать негативных реакций, ешьте небольшими порциями, обратите внимание, какая пища провоцирует тошноту и старайтесь ее не употреблять некоторое время, прислушивайтесь к своему организму, обычно женщина сама чувствует, чего бы ей хотелось съесть. Не забывайте, что пища должна быть не только желанной и вкусной, но и здоровой. Идеально было бы питаться по методу «Гарвардской тарелки здорового питания», когда ½ от объема тарелки занимают овощи, ¼ белки (в том числе растительного происхождения), ¼ сложные углеводы (зерновые, картофель, крупы и т. п).
Ваше тело тоже начнет изменяться. И первым, что Вы почувствуете, будет нагрубание и увеличение чувствительности молочных желез, соски немного припухают и увеличиваются в размере. Важно носить удобное, комфортное нижнее белье и одежду, чтобы минимизировать неприятные ощущения. Иногда в сосках возникает боль, Ваш гинеколог может порекомендовать мази на этот случай.
Все мы помним, что беременная женщина становится более ранимой, плаксивой и даже иногда капризной. Это также связано с ростом уровня эстрогенов и требует терпения и понимания со стороны родных и партнера. Важна спокойная обстановка дома и по возможности на работе.Можно подключать такие методы релаксации как прогулки, прослушивание любимой музыки, ароматерапию при отсутствии реакций на запахи. Подумайте, что могло бы вернуть именно вам равновесие и спокойствие?
Главный гормон беременности – прогестерон – вызывает задержку жидкости в организме. Параллельно с этим растущая матка сдавливает мочевой пузырь и появляются частые позывы к мочеиспусканию. Это нормально, важно планировать свой день так, чтобы всегда была возможность посетить туалет.
Также прогестерон снижает тонус кровеносных сосудов, что может приводить к головокружению. Минимизировать эти неприятные ощущения можно, меняя положение тела плавно, не вставайте и не садитесь резко. Еще одной причиной частых головокружений может быть снижение уровня магния в крови, в этом Вам поможет разобраться Ваш лечащий врач.
У беременных женщин часто повышена потребность в сне, что объясняется тем же действием гормонов, а также в необходимости для организма дополнительного отдыха, ведь предстоит большая работа по вынашиванию, рождению и затем вскармливанию младенца.
Под действием прогестерона расслабляется гладкая мускулатура всего организма (матка, кишечник, сосуды, желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы и т.д.), работа внутренних органов замедляется, что в свою очередь приводит к запорам и изжоге. Помимо медикаментозной коррекции (назначается врачом) помогает дробное питание небольшими порциями, пища, богатая клетчаткой (наши любимые овощи), достаточное употребление жидкости, посильные физические нагрузки (ЛФК, пешие прогулки, плавание, йога, пилатес и т. п.)
К сожалению иногда беременность омрачается патологией, поговорим о самых частых проблемах первого триместра беременности.
При тяжелом течении COVID-19 у беременных количество тромбоэмболических осложнений возрастает в разы. Это обусловлено, с одной стороны, физиологическими изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции — постепенное, по мере увеличения сроков беременности, увеличение плазменного уровня фибриногена, факторов VII, фон Виллибранда, VIII, концентрации D-димеров; антитромбин III незначительно снижается, фибринолитическая активность снижается.
С другой стороны, инфицирование SARS-CoV-2 также вызывает ряд патофизиологических реакций, значительно влияющих на систему гемостаза. Тромбообразование у пациентов с COVID-19 запускается в основном по внешнему пути активации процесса свертывания крови (через соединение тканевого фактора с фактором VII).
Ольга Светлицкая, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук.Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера
Вирус SARS-CoV-2 проникает в легочную ткань благодаря соединению с рецептором АСЕ2, который экспрессируется в большом количестве на поверхности пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло.
С момента проникновения вируса и начала репликации клетка перестает выполнять свойственные ей функции, начинает продуцировать белки, свойственные вирусу, с формированием новых вирионов, после чего разрушается. На это реагируют альвеолярные макрофаги и циркулирующие в капиллярном русле легочной ткани моноциты. Они начинают вырабатывать в большом количестве интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6 и другие провоспалительные цитокины.
Чем больше происходит размножение вирионов, тем больше разрушается пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов и тем серьезнее нарушения альвеолярно-капиллярного барьера, что клинически проявляется снижением сатурации. Нарастание выработки макрофагами и моноцитами провоспалительных цитокинов существенно влияет на активацию системы гемостаза.
Вырабатываемые интерлейкины, в частности ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивают синтез тканевого фактора на поверхности эндотелиоцитов, которые еще не повреждены SARS-CoV-2. Кроме того, ИЛ-6 блокирует синтез ингибитора пути тканевого фактора. Накопление тканевого фактора глобально активирует процесс свертывания крови по всему сосудистому руслу.
Начинается массивная агрегация тромбоцитов в просвете легочных капилляров и формирование сгустков. Чем у́же просвет сосуда, тем меньше вероятность образования в нем полноценных тромбов, чаще в них наблюдаются тромбоцитарные сладжи. ФНО-а (фактор некроза опухоли альфа) блокирует фибринолиз.
Таким образом, при COVID-19 точно так же, как и при септических состояниях, параллельно происходят два серьезных патофизиологических процесса в системе гемостаза: глобальная активация тромбообразования на фоне угнетения фибринолиза.
Сложности антикоагулянтной терапии при COVID-19
Все пациенты, в т. ч. беременные женщины, должны получать профилактические и лечебные дозы НМГ, рассчитанные на фактическую массу тела.
Подбор дозы гепарина недопустимо проводить на глазок, потому что это может привести к осложнениям. Всех пациентов с COVID-10 при госпитализации необходимо взвешивать на уровне приемного отделения и четко указывать массу тела и рост в истории болезни.
Что делать, если нет возможности определить уровень D-димеров?
Во-первых, надо помнить, что исследование уровня D-димеров, широко практикуемое среди общей популяции пациентов с COVID-19, у беременных имеет невысокую клиническую значимость, поскольку разброс показателей уровня D-димеров при нормально протекающей беременности значительный и до сих пор не удалось установить достоверные референсные значения D-димеров при беременности. Поэтому оценку уровня D-димеров нужно обязательно проводить в динамике, обращая внимание не только на абсолютный уровень, но и на ежесуточный прирост.
В ситуациях, когда по каким-либо причинам нет возможности срочно определить уровень D-димеров, следует оценить уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы). Повышение ЛДГ в динамике, особенно >1 000 Ед/л, у пациента с COVID-19 может выступать косвенным лабораторным признаком ТЭЛА и/или инфаркта легких. Данный тест является высокочувствительным, но неспецифичным, однако поскольку при COVID-19 зоной поражения прежде всего являются легкие, мы можем предположить, что катастрофа происходит именно там.
Косвенно подтверждают наличие ТЭЛА: ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца), УЗИ сердца (расширение правых отделов, увеличение среднего значения ДЛА) и вен нижних конечностей (наличие тромбов).
Перечисленные косвенные признаки позволяют заподозрить ТЭЛА или высокий риск ТЭЛА и своевременно назначить адекватные дозы гепаринов.
Что делать, если не получается достичь целевого уровня RАЧТВ?
В первую очередь следует проверить правильность выполнения номограммы (расчет и коррекция болюса и вводимой дозы нефракционированного гепарина на фактическую массу тела). Если вы уверены, что выполнили все правильно, а RАЧТВ все равно не достигло целевых значений — определить уровни антитромбина III и/или анти-Ха активности.
Антитромбин III (AT III) и что делать при его снижении
Гепарин является кофактором AT III, он трансформирует AT III в антикоагулянт немедленного действия, усиливая его эффекты в 1 000 и более раз в зависимости от того, в какой дозе и с какой скоростью он вводится. Дефицит AT III уменьшает способность гепарина ингибировать факторы свертывания крови IIа и Ха.
Средний нормальный уровень AT III — 80–120 %. У беременных он естественным образом постепенно снижается и к концу 3-го триместра в норме не должен снизиться менее чем до 65 %. Практика показывает, что 60–65 % являются вполне управляемой ситуацией. Более низкие показатели (55–50 % и ниже) должны насторожить специалиста.
При остром воспалении уровень AT III всегда повышается, а вот при развитии тромбоза, сепсиса, ДВС-синдрома, введении гепаринов — снижается. Поэтому снижение уровня AT III у пациента с COVID-19 — это плохой прогностический признак, который говорит о развитии серьезных осложнений и требует принятия мер.
При дефиците AT III решение принимается индивидуально.
Для коагуляционной коррекции уровня AT III существует три подхода:
1.Перевод пациента на лечебные дозы НМГ. В условиях дефицита AT III мы концентрируемся на связывании фактора Ха, учитывая тот факт, что связывание 1 единицы Ха предотвращает образование 50 единиц IIа (тромбина).
2. Восполнение AT III с помощью свежезамороженной плазмы (СЗП) или концентрата AT III. Оба варианта не рекомендуются при COVID-19. Переливание СЗП на фоне ОРДС увеличивает риск еще большего повреждения легких за счет возможного развития синдрома TRALI (острое повреждение легочной паренхимы в ответ на трансфузию крови и ее компонентов). Введение концентрата АТ III (в случаях, если его уровень не снижался менее 65 %) может привести к повышенной кровоточивости, что нежелательно при ведении беременных женщин в критическом состоянии.
3. Перевод пациентов на прямые ингибиторы тромбина (независимых от АТ III) — прямой ингибитор фактора IIа (дабигатран) или прямой ингибитор фактора Ха (ривароксабан). Этот метод применяется в общей группе пациентов и не применяется у беременных.
Определение Анти-Ха активности (МЕ/мл)
В настоящее время возможность определения анти-Ха активности появилась во многих стационарах, и важно уметь правильно интерпретировать результаты (рекомендуемые уровни см. в табл. 1).
Забор крови на это исследование осуществляется через 3–4 часа после подкожного введения НМГ. Лучше всего делать это через 4 часа, поскольку именно на этом временном интервале отмечается максимальный уровень концентрации введенного НМГ в плазме крови (анти-Ха активность).
Таблица 1. Классические рекомендуемые уровни анти-Ха активностиС учетом того, что при госпитализации пациентов с ковидными пневмониями в основном выставляется высокий риск ТЭЛА, следует поддерживать уровень анти-Ха активности в пределах 0,5–1,0 МЕ/мл.
Принцип коррекции доз НМГ по анти-Ха активности приведен в табл. 2.
Таблица 2. Коррекция дозы НМГ для терапевтической концентрации 0,5–1,0 МЕ/мл
Что делать, если уровень D-димеров не снижается?
Один из самых часто задаваемых вопросов: все делаем правильно, но уровень D-димеров как был, так и остается высоким. В такую ловушку попадают стационары, в которых лаборатории выдают по D-димерам ответ «больше какого-либо значения», например «>5 000 нг/мл».
В таком случае нужно связаться с лабораторией и, если есть возможность, уточнить фактический уровень D-димеров на момент поступления пациента в реанимацию. Вполне возможно, он был 7 000, 10 000 или даже 20 000 нг/мл и на фоне лечения медленно снижается.
Также для верной оценки ситуации следует выполнить: контроль уровня АТ III и/или анти-Ха активности; УЗИ сердца с подсчетом среднего ДЛА; УЗИ вен нижних конечностей (ищем тромбы).
На фоне титрования НФГ тромбы постепенно разрыхляются и распадаются, поддерживая повышенный уровень D-димеров. Поэтому если у беременной женщины выявлен тромбоз вен нижних конечностей, необходимо периодически повторять УЗИ и проверять длину тромба. Если она уменьшается, значит, все хорошо.
Не нужно забывать, что иногда источником повышенного уровня D-димеров может быть гематома, которая медленно уходит, иногда на протяжении нескольких недель.
Что делать, если уровень D-димеров снова стал расти?
В ситуации резкого прироста необходимо провести диагностические мероприятия:
- контроль тромбообразования: УЗИ сосудов нижних конечностей, УЗИ сердца (расширение правых полостей сердца + среднее значение ДЛА);
- контроль выраженности воспалительного синдрома (наиболее доступный способ — определение С-реактивного белка (СРБ)).
Повышение уровня СРБ в динамике свидетельствует об острой фазе воспаления. Под действием ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а синтез СРБ увеличивается через 6 часов, достигает максимальной концентрации через 24–48 часов.
Если на фоне лечения происходит резкий подъем уровня D-димеров, параллельно начинает повышаться уровень СРБ, коррелируя с ростом уровня ЛДГ, это указывает на факт катастрофы в легочных сосудах.
Как понять, есть ли ТЭЛА, в условиях отсутствия КТ-ангиографии?
Повышенный уровень D-димеров сам по себе в данной ситуации не подтверждает ТЭЛА, но важна динамика этого показателя. Следует оценить клинические признаки ТЭЛА, в частности перфузионную дыхательную недостаточность (снижение периферической сатурации <� 90 %, компенсаторное тахипноэ, тахикардия, гипотензия и др.).
Применить доступные на данном уровне оказания медицинской помощи методы инструментальных исследований: выполнить ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца), УЗИ сердца (дилатация правых отделов), измерить среднее значение ДЛА (при ТЭЛА оно может достигать 35–60 и более мм рт. ст.), УЗИ вен нижних конечностей (ищем тромбы).
Что делать, если пациент «закровил» или появилась гематома, а D-димеры повышены?
При активной кровоточивости нужно остановить введение НФГ и восстановить нормокоагуляцию. При необходимости восполнить дефицит факторов свертывания крови путем переливания одногруппной свежезамороженной плазмы или концентрата факторов протромбинового комплекса.
Дальнейший возврат к гепаринам возможен только при достижении нормокоагуляции в скрининговой коагулограмме и отсутствии признаков активного кровотечения.
Дозировка НМГ определяется индивидуально с учетом причины кровоточивости (диффузная кровоточивость, послеоперационное кровотечение и др.), уровня тромбоцитов, динамики и причины повышения уровняD-димеров.
Ознакомиться с материалом «COVID-19: особенности течения и лечения у беременных» можно пройдя по ссылке здесь.
Самые распространённые проблемы 1 триместра беременности
Кровотечения: из-за недостатка прогестерона происходит спазм и расслабление мышц матки и соответственно отслойка плодного яйца и кровотечение (в тяжёлых случаях – выкидыш). Также при гипотиреозе происходит нарушение имплантации плодного яйца, что тоже приводит к кровотечениям.
Тромбозы. При беременности повышается свёртываемость крови (это нормальное явление – организм готовится к потерям крови). Для профилактики тромбозов вен нижних конечностей необходимо отказаться от приема оральных контрацептивов за 6 месяцев до начала планирования беременности, а во время наступившей беременности сохранять по возможности достаточную физическую активность (длительные пешие прогулки, плавание) и наблюдаться у врача. При возникновении боли, отечности, «синюшности» в нижних конечностях необходимо немедленно обратиться ко врачу.
Аномалии развития и генетические патологии. В 1 триместре наиболее часто развиваются и проявляются отклонения в развитии плода, которые могут наступить вследствие ионизирующего излучения, перенесённых при беременности инфекционных заболеваний (краснуха, грипп, и т.д), приёма препаратов, запрещённых при беременности (фторхинолоны, макролиды, тетрациклины, транквилизаторы, и т.п.), генетических патологий и наследственных болезней.
Анемии. Чаще бывает вследствие дефицита железа, т.к. плод потребляет огромное его количество, отнимая запасы железа у матери, реже – вследствие кровотечений. Так же встречается В12 и фолиево-дефицитные анемии, связанные так же с повышенным расходом и недостаточным потреблением матерью. Анемия опасна хроническим недостатком кислорода, вызывающим синдром задержки роста плода. В тяжёлых случаях может приводить к внутриутробной гибели плода.
Во время беременности могут обостряться хронические заболевания. Это связано с тем, что оплодотворённая яйцеклетка несёт в себе уже часть чужеродной для матери ДНК. Чтобы не произошло отторжения яйцеклетки, организм матери подавляет свой иммунитет на протяжении всей беременности, что отражается на организме в целом. Поэтому все болезни, не выявленные на стадии подготовки к беременности следует обнаружить и вылечить. Это касается в основном инфекционных болезней. Например, обострение хронического пиелонефрита, или герпесвирусной инфекции.
Также при беременности происходит резкая перестройка гормонального фона, что, в свою очередь, сказывается на соматических (не инфекционных) болезнях. Например вследствие сгущения желчи и сдавления желчного пузыря маткой может обостряться хронический холецистит. При развитии плода, островки Лангерганса (клетки, вырабатывающие инсулин в поджелудочной железе), иногда развиваются недостаточно быстро и ребёнок начинает потреблять инсулин матери. При наличии у матери диабета или нарушений толерантности к глюкозе (в т.ч. скрытых), и ребёнку, и матери не хватает инсулина, что приводит к повреждению тканей как ребёнка так и матери (раннее старение плаценты, задержка развития плода, преждевременные роды, многоводие, повышение артериального давления у беременной, формирование крупного плода, риск травм женщины и ребенка в родах и самое грозное осложнение – внутриутробная гибель плода).
Кроме того печень плода ещё не функционирует как детоксикационный орган, и все продукты распада, вырабатываемые ребёнком, вынуждена перерабатывать печень матери. У 2% беременных женщин развивается доброкачественный холестатический гепатоз беременных – нарушение образования и оттока желчи, что вызывает:
- Кожный зуд особенно в ночное время
- Нарушение пищеварения (тк желчь участвует в эмульгировании жиров)
- Воспаление печеночной ткани вследствие токсического воздействия на клетки и желчные протоки
