Опосредованное влияние COVID-19 на ОКС
Во время первого локдауна (март 2021 г.) в Великобритании пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС, особенно без подъема сегмента ST) реже обращались за помощью. Во время второго локдауна такого выраженного снижения уже не было: одно из объяснений — рекомендации British Heart Foundation обращаться за помощью сразу же после появления боли в груди.
Также в 2021 г. снизилось число пациентов стационара, направленных на получение плановой помощи. Впервые за долгое время в Великобритании появилась очередь из пациентов, ожидающих операцию на сердце >1 года. Такая тенденция характерна не только для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): многие плановые операции отложены из-за ограничений в связи с коронавирусной инфекцией.
В некоторых странах наблюдается схожая ситуация: например, в Италии возросло число пациентов, поступивших в стационар с ОКС, осложненным отеком легких. В то же время в скандинавских странах возросла скорость оказания неотложной помощи больным с ОКС (ангиографические лаборатории не работают с плановыми пациентами, в связи с чем экстренные больные быстрее получают помощь).
Ишемия без обструкции коронарных артерий (INOCA)
В исследовании ISCHEMIA у 1 из 5 пациентов с высоким риском поражения коронарных артерий наблюдалось обструктивное поражение коронарных сосудов. Терапевтическая тактика в отношении этих больных сложна, особенно если по данным коронароангиографии (КАГ) коронарные сосуды интактны.
У 20% из этих пациентов в течение 30 мес с момента постановки диагноза развиваются сердечно-сосудистые события (major adverse cardiac events — МАСЕ)[2]. Многие врачи избегают диагностики INOCA, так как это дорогостоящий и сложный метод (КАГ с оценкой функциональности и пробами).
Исследование
Heggie R et al (2021 г.) показало, что проводить своевременную диагностику INOCA с оценкой коронарного кровотока дешевле, чем лечить осложнения[3].
Синдемия COVID-19
Синдемия — состояние, при котором происходит негативное взаимодействие биологических и социальных компонентов:
- при COVID-19 поражается эндотелий: частный пример — ССЗ отягощают течение COVID-19, а сам коронавирус негативно влияет на ССЗ (во время конференции звучало мнение, что COVID-19 — «эндотелиальная инфекция»)[1][2][3];
- низкий социально-экономический статус пациента связан с тяжелым течением и летальным исходом COVID-19[4];
- в странах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды отмечено худшее течение COVID-19[5].
Фармакотерапия пожилых пациентов
Лечение артериальной гипертензии
Преклонный возраст — не повод отказываться от гипотензивной терапии. Лечение артериальной гипертензии (АГ) у пожилых пациентов осложняется коморбидностью и полипрагмазией.
Рекомендуется начать терапию с изменения образа жизни пациента: отказа от курения, начала занятий спортом. Нормализация артериального давления (АД) снижает риск развития ССЗ. Пороговые значения АД для инициации терапии:
- 140/90 мм рт. ст.: 65–79 лет;
- 160/90 мм рт. ст: >80 лет (возраст — не показание для отмены терапии при хорошей переносимости, отсутствии ортостатической и постпрандиальной гипотонии у пациентов с синдромом старческой астении).
Целевой уровень АД у пациентов — 130–139/70–79 мм рт. ст.
Рекомендуется начинать с монотерапии в минимальных дозировках: иАПФ или БРА + диуретик или блокатор кальциевых каналов (БКК). Пожилым пациентам для лечения АГ не рекомендованы альфа-адреноблокаторы и петлевые диуретики.
Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ФП
Ацетилсалициловую кислоту не используют для первичной профилактики тромбозов и тромбоэмболий у пожилых пациентов.
Больным >75 лет с неклапанной ФП рекомендуется назначать не-витамин-К-ассоциированные оральные антикоагулянты (НОАК), а не варфарин.
Для пациентов >85 лет данных меньше, но им не следует отменять НОАК. Высокий риск падений в пожилом возрасте — не показание к отмене антикоагулянтной терапии: рекомендуется следить за дозировкой (в Германии 40% больных получают препараты в неправильной дозе).
Лечение сахарного диабета
Пациентам >75 лет для лечения сахарного диабета (СД) рекомендуется назначать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера (например, эмпаглифлозин[4]) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1[5].
Данных об эффективности метформина в профилактике ССЗ мало, но отменять препарат не рекомендуется. Важно избегать гипогликемии (у большинства новых лекарств этот побочный эффект отсутствует). Оптимальный уровень гликированного гемоглобина (HgA1c) у пожилых пациентов — 7%.
МСКТ коронарный кальций
МСКТ коронарный кальций — томографическое исследование для поиска кальцинированных бляшек артерий миокарда. Используется в следующих ситуациях:
- мотивация пациента без ССЗ к здоровому образу жизни[6];
- обоснование назначения ацетилсалициловой кислоты в качестве первичной профилактики ССЗ[7];
- усиление достоверности других исследований при диагностике ИБС;
- ориентировочный метод диагностики необструктивного поражения коронарных артерий.
Применение НОАК у пожилых пациентов
Общие рекомендации к назначению НОАК[8]:
- у пациентов >75 лет НОАК предпочтительней варфарина;
- пациентам со старческой астенией назначают НОАК в зависимости от группы по клинической шкале старческой астении:
- группы отличного, хорошего и удовлетворительного состояния здоровья: назначение НОАК;
- группы преастении, легкой и умеренной старческой астении: коррекция факторов риска и назначение НОАК;
- группы тяжелой, очень тяжелой и терминальной старческой астении: определение целей терапии, ориентировочной продолжительности жизни, возможный отказ от НОАК.
- пациентам с риском падений лучше назначать НОАК, а не варфарин:
- падения — не противопоказание к НОАК;
- риск падений увеличивается при следующих факторах: падение в анамнезе, слабость в ногах, снижение когнитивных функций, ортостатическая гипотония, использование психотропных средств, артрит, нарушение электролитного баланса, общее недомогание;
- пациенты с деменцией входят в группу риска неправильного приема препаратов: им требуется регулярно проговаривать схему приема НОАК или обсуждать с родственниками возможность приема лекарств под наблюдением.
Тромбозы и тромбоэмболии при COVID-19
COVID-19 ассоциирован с высоким риском тромбоза вен и атеросклероза артерий.
Для выявления нарушений свертываемости крови и мониторинга состояния пациентов применяется показатель D-димер. Вопрос о необходимости антиагрегантов спорный: ведутся исследования (в частности, о возможности и эффективности ацетилсалициловой кислоты). По данным аутопсии, бляшки, образующиеся в сосудах пациентов с COVID-19, отличаются от бляшек при стандартной ишемической болезни сердца (ИБС). Это значит, что антиагреганты могут оказаться неэффективными.
В качестве профилактики тромбозов и тромбоэмболий рекомендуется назначать гепарин всем пациентам (особенно из групп риска нарушения свертывания крови)[6].
Исследование MICHELLE trial, представленное на конгрессе, показало, что
Терапия ривараксабаном в дозе 10 мг в течение 35 дней после выписки пациентов с COIVD-19 уменьшает риск тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии в сравнении с плацебо.
ФП и антикоагулянтная терапия
Sulzgruber P et al (2020 г.) представили рекомендации ESC и European Society of Cardiology Council on Stroke по назначению антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий[1].
Согласно этим рекомендациям, назначение антикоагулянтной терапии мужчинам с 1 баллом и женщинам с 2 баллами по шкале CHADS2-VASc (шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий) относится к уровню доказательности IIa.
Перед назначением рекомендуется взвесить плюсы и минусы, учесть количество баллов по шкале риска кровотечения HAS-BLED (при ≥2 баллах дополнительно оценить необходимость терапии). При длительном мониторинге пациента необходимо пересчитывать баллы по шкале CHADS2-VASc.
Еще один способ определения потребности в антикоагулянтах: при риске инсульта ≥1,9% по шкале CHADS2-VASc — назначать антикоагулянты, у остальных пациентов риск кровотечения перевешивает пользу (вывод на основании исследования RE-LY).
Грипп, COVID-19, вакцинация и сердечно-сосудистые риски
Пандемия гриппа (2009 г., США) вызвала рост смертности от ССЗ, госпитализаций в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН), ИБС и других сердечных патологий[7].
Анализ Kulick ER (2020 г.) показал, что
Частота ОКС увеличивается в сезон гриппа, а инсульты развиваются через месяц после перенесенной инфекции[8].
Самая уязвимая группа по развитию осложнений ССЗ при гриппе — пациенты >85 лет. У них риск декомпенсации ХСН достигает 35%, развитие тампонады сердца — 30%, гипертонического криза — 25%[9].
По данным Nichol KL (2003 г.),
Вакцинация от гриппа снижает риск смерти от всех причин и риск развития инсульта[10].
Последующие исследования также подтверждали, что вакцинация снижает риск развития ССЗ и летального исхода. Например, у пациентов, перенесших ОКС, вакцинация от гриппа снижает риск развития повторного инфаркта на 29% (аналогично терапии статинами).
Органы управления здравоохранением США готовят обновленные рекомендации по профилактике ССЗ (примерная дата публикации — 09.10.2021). По этим рекомендациям вакцинация от гриппа у пациентов, перенесших ОКС в течение 12 мес, и у людей >65 лет (даже при отсутствии факторов риска ССЗ) относится к уровню доказательности I. Российским врачам необходимо активно рекомендовать пациентам вакцинацию против гриппа: по данным исследования PARADIGM-HF trial (2016 г.), в РФ только 0,2% пациентов с ХСН были привиты от вируса гриппа.
Российским врачам необходимо активно рекомендовать пациентам вакцинацию против гриппа.
Исследования показали связь вакцинации от COVID-19 с риском развития вирусного миокардита. Согласно данным Lombardi CM (2020 г.), повышенный уровень тропонина в плазме крови обнаружен у 45% пациентов, поступивших с COVID-19 в кардиологические отделения с повреждением миокарда (миокардитом)[11]. Среди вакцинированных этот процент значимо ниже (<1%). Повышенные уровни тропонина при поступлении были связаны с более высокими показателями госпитальных осложнений и госпитальной смертности, и эти ассоциации не зависели от сопутствующих сердечных заболеваний и других исходных переменных.
Вакцинация — эффективный способ профилактики коронавирусной инфекции, и должна использоваться в первую очередь для лиц с высоким риском развития осложнений[12].
Исследования показали связь вакцинации от COVID-19 с риском развития вирусного миокардита.
Обзор основных новостей с конгресса Европейского общества кардиологов
На ESC-21 были представлены обновленные рекомендации по лечению сердечной недостаточности (СН), по электростимуляции и кардиосинхронизирующей терапии, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца.
Эмпаглифлозин снижал риск смерти при СН с сохраненной фракцией выброса
Новое исследование показало, что эмпаглифлозин снижает сочетанный риск смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и риск госпитализации, связанной с СН у пациентов с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) при наличии или отсутствии диабета. В испытании приняли участие 5988 пациентов с СНСФВ (фракция выброса левого желудочка более 40%) в 23 странах мира.
У всех пациентов был повышен N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и отмечались структурные изменения сердца или были госпитализации по поводу СН в анамнезе. Половина участников получала 10 мг эмпаглифлозина в день, другая – плацебо наряду с оптимальным лечением СНСФВ и сопутствующих заболеваний.
Совокупное число смертей по причине ССЗ и госпитализаций, связанных с СН, составило 13,8% в группе эмпаглифлозина и 17,1% в группе плацебо. В основном разница была связана со снижением риска госпитализаций в экспериментальной группе.
Общее число госпитализаций по поводу СН и степень снижения уровня клубочковой фильтрации в группе эмпаглифлозина были ниже, чем в группе плацебо. Препарат может стать новым стандартом лечения пациентов, для которых на данный момент существует недостаточное количество возможных методов лечения.
Двойная антитромбоцитарная терапия в течение месяца после стентирования снижала риск кровотечений
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) в течение месяца после стентирования коронарных артерий у пациентов с высоким риском кровотечений эффективна против ишемии и снижает вероятность кровотечения. До сих пор было рекомендовано снижение продолжительности ДАТТ у пациентов с высоким риском кровотечения до 6 месяцев и менее. Однако точная продолжительность терапии не была установлена.
В новом исследовании приняли участие 4579 пациентов из 30 стран с острым или хроническим коронарным синдромом, которые перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией биоразлагаемого стента, покрытого сиролимусом. Каждый из них соответствовал хотя бы одному критерию высокого риска кровотечения. Пациенты получали укороченную или стандартную ДАТТ.
В экспериментальной группе ДАТТ прерывалась через месяц. Затем пациенты получали антитромбоцитарную монотерапию до окончания исследования. Изучали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и снижение частоты кровотечений. Суммарное число побочных явлений при укороченной ДАТТ составило 7,5%, в группе стандартной ДАТТ – 7,7%. При этом частота обширных или клинически значимых необширных кровотечений в экспериментальной группе была ниже (148 случаев против 211).
Авторы исследования считают, что ДАТТ в течение месяца после ЧВК у пациентов с высоким риском кровотечения эффективна против ишемии и сокращает вероятность кровотечения. При этом из исследования впервые не были исключены участники с острым коронарным синдромом.
Соль с пониженным содержанием натрия предотвращала развитие инсульта
Повышенное потребление натрия и низкий уровень калия связаны с повышением артериального давления (АД) и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Заменители соли, в которых часть хлорида натрия заменена на хлорид калия, могут снижать уровень АД, однако их эффективность при ССЗ и инсульте до сих пор была не изучена.
В исследовании приняли участие 20 995 жителей Китая старше 60 лет с артериальной гипертензией, которая плохо поддавалась контролю, а также пациенты с инсультом в анамнезе. В экспериментальной группе участники использовали в пищу соль, которая содержала 75% хлорида натрия и 25% хлорида калия. Кроме того, они старались реже солить пищу, чтобы максимально снизить уровень потребляемого натрия. Участники контрольной группы вели обычный образ жизни.
У 72,6% участников был инсульт в анамнезе, у 88,4% – гипертензия. Наблюдение продолжалось в среднем 4,74 года. Риск развития инсульта в экспериментальной группе составил 29,14, а в контрольной – 33,65 на 1000 пациентов в год.
Число нелетальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в экспериментальной группе также было меньше (49,09 против 56,29 на 1000 пациентов в год). Кроме того, не было отмечено повышения риска серьезных осложнений, связанных с гиперкалиемией.
Использование заменителей соли поможет людям снизить потребление натрия, избежать развития инсульта и преждевременной смерти.
Продукты питания глубокой переработки связаны с развитием ССЗ
Исследование показало, что регулярное употребление продуктов питания глубокой переработки повышает риск развития ССЗ. К таким продуктам относятся фабричный хлеб, готовые блюда, фастфуд, сладости и десерты, соленые закуски, хлопья для завтрака, восстановленное мясо, включая куриные и рыбные наггетсы, лапша и супы быстрого приготовления, овощные соленые чипсы, сладкие сухофрукты, газированные и подслащенные напитки.
Исследователи из Греции провели анализ данных 2021 взрослых людей, у которых не было выявлено ССЗ на момент включения в исследование. Участники заполняли анкеты, указывая частоту и количество съеденной пищи и напитков за последние 7 дней. Кроме того, с помощью опросников врачи оценивали, насколько участники придерживались средиземноморской диеты, полезной для сердца, которая содержала фрукты, овощи и цельные злаки (от 1 до 50 баллов). Продолжительность наблюдения составила 10 лет. Средний возраст участников – 45 лет. В среднем в неделю они употребляли 15 блюд, содержавших продукты глубокой переработки.
Частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в течение 10 лет неуклонно росла при употреблении большего количества вредных продуктов. При среднем еженедельном употреблении 7,5, 13 и 18 блюд частота возникновения ССЗ составила 8,1, 12,2 и 16,6% соответственно. Каждое дополнительное блюдо с глубоко переработанными продуктами, съеденное в течение недели, повышало вероятность развития ССЗ в течение десятилетия на 10%.
При отступлении от средиземноморской диеты риск ССЗ повышался. У людей, которые в больше степени придерживались правильного питания (более 27 баллов), еженедельное употребление дополнительного блюда с глубоко переработанными продуктами повышало вероятность развития ССЗ на 8%. А у людей, которые придерживались средиземноморской диеты меньше, чем на 27 баллов, – на 19%.
Средиземноморская диета помогала при эректильной дисфункции
У мужчин с гипертензией в два раза выше вероятность появления эректильной дисфункции, чем у людей с нормальным уровнем АД. Предыдущие исследования показали, что физические упражнения способствуют улучшению выживаемости у мужчин с гипертензией. А средиземноморская диета снижает уровень АД и предотвращает развитие инфаркта и инсульта при высоком риске ССЗ.
Данное исследование оценивало влияние средиземноморской диеты на здоровье мужчин среднего возраста с артериальной гипертензией и эректильной дисфункцией. Изучалась также связь питания с физическими упражнениями, уровнем тестостерона, циркуляцией крови, жесткостью артерий и эректильной дисфункцией.
В исследовании приняли участие 250 мужчин с артериальной гипертензией и эректильной дисфункцией, средний возраст составил 56 лет. Соответствие средиземноморской диете оценивали с помощью опросника от 0 до 55 баллов. Для оценки эректильной дисфункции использовали опросник сексуального здоровья мужчин (SHIM) (от 0 до 25 баллов).
У мужчин, которые придерживались средиземноморской диеты (более 29 баллов), резерв коронарного кровотока и уровень тестостерона были выше, лучше эректильная функция по SHIM (более 14) и ниже жесткость артерий. У пациентов с более высокой способностью к физической нагрузке был выше резерв коронарного кровотока и тестостерон, приверженность средиземноморской диете (более 25) и SHIM более 12, ниже артериальная жесткость.
Таким образом, средиземноморская диета способствует здоровью сосудов и улучшает качество жизни у мужчин среднего возраста с гипертензией и эректильной дисфункцией.
Употребление умеренного количества кофе полезно для здоровья
В крупном исследовании регулярного употребления кофе оценивались данные 468 629 участников без признаков ССЗ на момент начала испытания. Средний возраст составил 56,2 года.
Из всех участников 22,1% не употребляли кофе, 58,4% выпивали 0,5–3 чашки в день, 19,5% – более 3 чашек. Средний период наблюдения составил 11 лет. При анализе учитывали пол, возраст, вес, рост, курение, физическую активность, наличие гипертензии, диабета, уровень холестерина, социально-экономический статус и регулярное употребление алкоголя, мяса, чая, фруктов и овощей.
Риск общей летальности у людей, которые употребляли небольшое и умеренное количество кофе, оказался на 12% ниже, чем в группе, не употреблявшей кофе, риск смерти от ССЗ – ниже на 17%, а риск развития инсульта — ниже на 21%.
Для понимания возможных механизмов были дополнительно изучены данные кардиальной МРТ. Исследование показало, что в сравнении с людьми, которые не употребляют кофе, у участников, которые пили кофе умеренно, размеры сердца оказались ближе к норме, а его работа – лучше.
Даже ежедневное употребление большого количества кофе не ухудшает здоровье сердечно-сосудистой системы. А 0,5–3 чашки кофе в день снижают риск развития инфаркта и инсульта, смерти, связанной с ССЗ, и общей летальности, утверждают авторы исследования.
Употребление алкоголя в молодом возрасте приводит к раннему старению кровеносных сосудов
Употребление алкоголя в подростковом и юношеском возрасте приводит к повышению жесткости артерий. Снижение их эластичности повышает риск развития ССЗ и инсульта. Ранее исследования показали, что к повышению жесткости артерий приводит курение и употребление подростками алкоголя.
Исследователи изучили данные 1655 молодых взрослых от 17 до 24 лет. Оценивали употребление алкоголя (никогда, умеренно (4 и менее порции за один прием) и много (более 5 порций за прием) и курение (никогда, бросили, умеренно (менее 10 сигарет в день) и много (10 и более сигарет в день).
Для определения жесткости артерий использовали скорость распространения сонно-бедренной пульсовой волны. Учитывали возраст, пол, социально-экономический статус, ИМТ, артериальное давление, уровень ЛПНП, холестерина и глюкозы в крови и С-реактивного белка.
Жесткость артерий повысилась в среднем на 10,3% с 17 до 24 лет. Курение не влияло на повышение жесткости артерий у мужчин, статистически значимое повышение артериальной жесткости было выявлено только у сильно курящих женщин в сравнении с теми, кто никогда не курил. При этом чем выше было употребление алкоголя, тем сильнее повышалась жесткость артерий.
По словам исследователей, молодые люди часто считают, что употребление алкоголя не несет угрозы здоровью. Однако результаты анализа показали, что употребление алкоголя в молодом возрасте повышает жесткость артерий и может привести к развитию ССЗ и инсульта.
Новости исследований
MASTER- DAPT
В рандомизированном многоцентровом исследовании участвовало 4434 пациента с высоким риском кровотечений (средний возраст 77 лет). A. Bavry et al (2021 г.) сравнивали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) после планового стентирования биорастворимыми стентами (ULTRA MASTER, TERUMA) длительностью 1 мес и 5–6 мес. Исследование показало, что
при использовании DAPT в течение 1 мес частота встречаемости MACE и больших кровотечение сопоставима, а риск малых кровотечений — значительно меньше.
Ученые не рекомендовали переносить результаты исследования на все типы стентов[9].
