Башкирский государственный медицинский университет

Проведение аускультации сердца принято осуществлять последовательно: в лежачем (на спине), в стоячем положении больного, а также после физической нагрузки (гимнастики). Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков сердечного происхождения, перед выслушиванием необходимо предложить больному сделать вдох, полный выдох и затем задержать дыхание в положении выдоха. Этот прием особенно важен для начинающих изучение аускультации.

Аускультацию сердца предпочтительнее производить посредственным образом, стетоскопом. Ввиду того, что отдельные места выслушивания сердца расположены на очень близком расстоянии друг от друга, непосредственная же аускультация ухом применяется в исключительных случаях для дополнения посредственной. Для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов сердца на грудную стенку и места наилучшего их выслушивания, поскольку звуковые колебания зависят не только от близости расположения клапанного аппарата, но и от проведения этих колебаний по току крови.

Проекция клапанов на грудную клетку: 1. Клапан легочного ствола лежит за хрящом III левого ребра у самой грудины и отчасти за нею; 2. Клапан аорты лежит за грудиной непосредственно ниже и глубже отверстия легочного ствола; 3. Митральный клапан проецируется в месте прикрепления к грудине хряща IV левого ребра; 4. Трехстворчатый клапан лежит за грудиной почти посередине между местами прикрепления хрящей V правого и III левого ребер. У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий в период систолы, — систолический, и II тон, возникающий в период диастолы, — диастолический.

Начинающим клиницистам необходимо приучать себя к систематическому обращению внимания на все особенности звуковых явлений и пауз. Первой задачей является ориентирующее определение первого тона, так как с него начинается звуковой цикл сердечного сокращения. Затем в последовательном порядке выслушиваются все четыре отверстия сердца.

Места выслушивания: Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца (1,5 — 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии), клапан легочной артерии — во II левом межреберье у края грудины, тон аорты — у края грудины во II правом межреберье, трехстворчатого клапана — у основания мечевидного отростка грудины; аортальный клапан также выслушивается в месте прикрепления III-IV ребер — точка Боткина-Эрба (V точка аускультации). Выслушивание клапанов проводят в указанной последователь-ности, соответствующей убыванию частота их поражения. У каждого исследуемого необходимо определить:1. силу или ясность тонов;

2. тембр тонов;

3. частоту,

4. ритм;

5. наличие или отсутствие шумов.

При выслушивании здорового сердца слышны два тона, периодически сменяющие друг друга. Начиная аускультацию сердца с верхушки, мы слышим:

1. короткий, более сильный звук — первый тон,

2. короткую первую паузу,

3. более слабый и еще более короткий звук — второй тон

4. вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая.

Первый тон в отличие от второго несколько длиннее, ниже по своей тональности, сильнее на верхушке, слабее на основании, совпадает с верхушечным толчком. Начинающим удобнее отличать первый тон от второго, ориентируясь на короткую паузу, т. е. руководствоваться тем, что первый тон слышен перед ней, или, другими словами короткая пауза следует за первым тоном. В случае частого сердечного ритма, когда не удается четко дифференцировать тоны, нужно во время выслушивания приложить пальцы правой руки к месту верхушечного толчка (или к сонной артерии на шее). Тон, совпадающий с толчком (или с пульсом на сонной артерии), будет первым. Нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, так как последний запаздывает по отношению к первому тону сердца.

Первый тон образуется из 4 основных компонентов:

1. Предсердный компонент — связан с колебаниями миокарда предсердий. Систола предсердий предшествует систоле желудочков, поэтому в норме этот компонент сливается с первым тоном, образуя начальную его фазу.

2. Клапанный компонент — колебание створок атриовентрикулярных клапанов в фазе сокращения. На величину колебаний створок этих клапанов влияет внутрижелудочковое давление, зависящее в свою очередь от скорости сокращении желудочков.

3. Мышечный компонент — также возникает в период сокращения желудочков и обусловлен колебаниями миокарда.

4. Сосудистый компонент — образован благодаря колебаниям начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания крови из сердца.

Второй тон, возникающий в начале диастолы, образован 2 основными компонентами: 1. Клапанный компонент — захлопывание створок аортального и легочного клапанов. 2. Сосудистый компонент — колебание стенок аорты и легочного ствола.

Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром расслаблении желудочков, под влиянием тока крови, изливающейся из предсердий. Этот тон может выслушиваться у здоровых людей, главным образом у молодых лиц и подростков. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 с от начала II тона.

Четвертый тон предшествует первому тону и зависит от колебаний, возникающих при сокращении предсердий. Для детей и подростков он считается физиологическим, появление его у взрослых является патологическим.

Третий и четвертый тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации, отчетливо выявляются при регистрации фонокардиограммы. Выявление этих тонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Правила аускультации

Основные правила аускультации сердца:

1. соблюдение тишины, теплое помещение;
2. проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физ. нагрузки;
3. выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Правила аускультации

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, выслушивают в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками.

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

1. Проекция двухстворчатого клапана – слева у грудины в области прикрепления III ребра;
2. Проекция трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа;
3. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины;
4. Клапан аорты – посреди грудины на уровне III реберных хрящей.

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

Точки аускультации сердца

1. На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана;
2. Во II межреберье справа от грудины — звуки аортального клапана;
3. Во II межреберье слева от грудины — звуки от клапана легочной артерии;
4. У основания мечевидного отростка лучше определяются звуковые явления, возникающиев результате работы трехстворчатого клапана;
5. Пятая точка— точка Боткина — Эрба, в IV межреберье — служит для дополнительного выслушивания митрального и аортального клапанов

Сердечный цикл

Сердце бьется с частотой от шестидесяти до восьмидесяти ударов в минуту. Это, конечно, усредненное значение, но девяносто процентов людей на планете под него подпадают, а значит, можно принять его за норму. Каждый удар состоит из двух сменяющих друг друга компонентов: систолы и диастолы. Систолический тон сердца, в свою очередь, делится на предсердный и желудочковый. По времени это занимает 0,8 секунды, однако сердце успевает сократиться и расслабиться.

Тоны сердца

I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков сердца.

Компоненты I тона сердца

1. клапанный компонент;
2. желудочный или мышечный (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения);
3. сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов при растяжении их кровью в фазе изгнания);
4. предсердный (колебания, связанные с сокращением предсердий).

II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков за счет:

1. захлопывания полулунных створок клапана аорты и легочного ствола (клапанный компонент);
2. колебания стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент).

Изменение тонов сердца

1. изменение громкости основных тонов (I и II);
2. расщепление (раздвоение) основных тонов;
3. появление дополнительных тонов:
4. III и IV тонов,
5. тона открытия митрального клапана,
6. дополнительного систолического тона (щелчка)
7. и так называемого перикард-тона.

Громкость I тона в норме зависит от следующих факторов:

1. От герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания атриовентрикулярных клапанов);
2. От скорости и от силы сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая определяется:
   интенсивностью и скоростью обменных процессов в миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы);

1. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности атриовентрикулярных клапанов;

1. от положения створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

Громкость II тона в норме зависит от следующих факторов:

1. от герметичности закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
2. от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:
   уровня АД в магистральном сосуде,

1. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, а также стенок магистральных сосудов;

1. от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.

Причины ослабления I тона:

1. негерметичное смыкание атриовентрикулярных клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов);
2. резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда;
3. значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (при стенозе устья аорты);
4. необычное положение створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков.

Усиление I тона:

Причины:

1. Увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (при тахикардии или тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость всех обменных процессов в организме, в том числе и в сердце);
2. Уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона (при митральном стенозе).

Громкий (хлопающий) I тон сердца при митральном стенозе обусловлен как уплотнением створок самого митрального клапана, колебания которого происходят с большей частотой, так и изменением скорости сокращения левого желудочка и формы кривой внутрижелудочкового давления.

Причины ослабления II тона сердца:

1. нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
2. уменьшениескорости закрытия полулунныхклапанов при:
   СН, сопровождающейся уменьшением скорости расслабления желудочкови

Усиление (акцент) II тона сердца

Причины усиления на аорте:

1. повышение АД различного генеза (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты);
2. уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический аортит).

Причины усиления на легочной артерии:

1) повышение давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности).

Расщепление тонов сердца:

Основной причиной расщепления I тона сердца являетсянесинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада правой ножки пучка Гиса).

Дополнительные тоны сердца

III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 — 0,20 сек. после II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название «ритм перепела» и напоминающую пение перепела «спать-пора».

Диастола

Здесь тоже не так все просто, как может показаться на первый взгляд. Длится расслабление желудочков 0,37 секунды и происходит в три этапа:

1. Протодиастолический: после того как кровь покинула сердце, давление в его полостях уменьшается, и клапаны, ведущие к крупным сосудам, закрываются.
2. Изометрическое расслабление: мышцы продолжаются расслабляться, давление падает еще больше и выравнивается с предсердным. От этого атриовентрикулярные клапаны открываются, и кровь из предсердий попадает в желудочки.
3. Наполнение желудочков: по градиенту давления жидкость заполняет нижние камеры сердца. Когда давление выравнивается, то поступление крови постепенно замедляется, а потом и прекращается.

Затем цикл повторяется вновь, начиная с систолы. Ее продолжительность всегда одинакова, а вот диастола может сокращаться или удлиняться в зависимости от скорости сердцебиения.

Шумы сердца

Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови.

3 гемодинамических параметра, определяющих возможность возникновения шумов:

1. Диаметр клапанного отверстия или просвета сосуда;
2. Скорость кровотока (линейная или объемная);
3. Вязкость крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца, делят на:

• внутри и внесердечные (интра- и экстракардиальные); органические и функциональные;

Внутрисердечные шумы

1. органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (МЖП и МПП);
2. функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.

Органические шумы

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды.

При обнаружении шума, необходимо определить:

1. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);
2. продолжительность шума (короткий или длительный);
3. тембр, громкость шума в целом и изменение громкости в фазе сердечного цикла;
4. область максимального выслушивания шума;
5. направление проведения шума;
6. форму шума от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Функциональные шумы

• динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);
• анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения.

1. Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца и поэтому получили название «невинных» шумов.
2. Все функциональные («невинные») шумы — систолические
3. Невинные шумы:
   непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании,
4. непродолжительны, короткие,
5. не проводятся далеко от места максимального выслушивания,
6. не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы,
7. не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:

1. сухом (фибринозном) перикардите;
2. асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;
3. уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.

Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

1. чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;
2. усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;
3. является очень непостоянным звуковым феноменом;
4. выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу).

Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга, синхронно с сердечными сокращениями.

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам:

1. он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца;
2. усиливается на высоте глубокого вдоха;
3. ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

В словаре Даля

м. франц. муз. всякий звук, звон, гул, голос; а всякое изменение звука есть повышение или понижение тона. Попасть в тон, взять заданную ноту. | муз. качество звука или зык. Хороший и плохой тон скрипки. У этого рояля тон полный, густой и мягкий. Тон струнных инструментов резче, чем духовых. | муз. лад, который бывает мажорный (дур) и минорный (моль), а в каждом еще подразделения, по числу нот; в нашей церковной музыке тон иля лад заменяют гласы. | Живопис. степень яркости или господства того или другого цвета, краски; общность краски, масть. | Общность речи и приемов человека, образ обращения его с людьми. Человек хорошего тона, знающий все светские приличия. Он говорит тоном учителя, или начальника. Задавать тону, франтить, пускать пыль в глаза. | См. тонна. Тоника, основная нота, господствующий звук, тоническая нота, главная в тоне. Тонический размер стихов, напевный, русский, основанный на слово- (а не на слого-)ударении. | врач. тонические судороги, от чрезмерного напряжения мышц, противопол. клонические. — снадобье, крепительное для нервов.

Определение свойств артериального пульса

Свойства артериального пульса:

1. синхронность на обеих руках,
2. состояние сосудистой стенки,
3. частота,
4. ритмичность,
5. напряжение,
6. наполнение,
7. величина,
8. форма.

Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).

Pulsus deficiens, дефицит пульса, т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.

Измерение артериального давления

Систолическое АД — это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД — это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артерий.

Пульсовое АД — это разница между систолическим и диастолическим АД.