Практические рекомендации по лечению икоты у паллиативных пациентов

Определение

Икота – периодически возникающее непроизвольное миоклоническое сокращение диафрагмы с возможным вовлечением межреберных мышц (обычно одностороннее). Сокращение приводит к внезапному вдоху с последующим закрытием голосовой щели, которое сопровождается характерным звуком.

Продолжительность

Непродолжительная – до 48 часов; длительная – от 48 часов до 1 месяца; трудноразрешимая – более 1 месяца.

Распространенность

Длительная, трудно купируемая икота довольно часто встречается у пациентов с прогрессирующими онкологическими заболеваниями.

Анатомия и патофизиология

Физиологический механизм икоты остается до конца неясным. «Рефлекторная дуга» икоты включает:

афферентные пути: диафрагмальный и блуждающий нервные пути, симпатическая нервная система;
диффузный «центр икоты»: средний мозг, ствол головного мозга, проксимальный шейный отдел спинного мозга (С3 – С5);
центральные нейромедиаторы: дофаминергические и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК);
эфферентные пути: диафрагмальный, блуждающий и межреберные нервные пути, проводящие сигналы, вызывающие сокращение диафрагмы.

Классификация

Легкая, непродолжительная икота

Распространенное явление, может встречаться у каждого и обычно проходит самостоятельно. Причинами такой икоты могут быть: раздражение желудка (переедание, аэрофагия, то есть заглатывание воздуха в желудок), употребление газированных напитков, острой пищи, алкоголя, быстрое растяжение желудка, а также психологические факторы, внезапные перепады температуры, курение и др.

Длительная икота

Может быть вызвана различными причинами:

Периферические

желудочно-кишечные: гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит/пептическая язва, парез желудка, кишечная непроходимость, холецистит, раздражение диафрагмы, растяжение желудка, панкреатит, опухоль;
не желудочно-кишечные: инфаркт миокарда, перикардит, аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, астма, бронхит, пневмония, туберкулез, отит (раздражение барабанной перепонки).

Центральные

неврологические: цереброваскулярные нарушения (инсульт), черепно-мозговая травма, внутричерепная опухоль, рассеянный склероз, эпилепсия, болезнь Паркинсона;
психогенные: беспокойство, возбуждение, стресс, страх.

Метаболические

нарушение электролитного обмена, вызванное обильным приемом жидкостей: гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия;
гипергликемия, уремия, гипокапния, гипоадренализм (недостаточность надпочечников) и другие нарушения биохимического баланса; Интоксикации: инфекции, алкоголь, онкология и др.

Лекарственные: опиоиды, бензодиазепины, глюкокортикостероиды, агонисты допамина, цитохимиотерапевтические средства, антибиотики и др.

Другие: хирургические вмешательства, гепатомегалия.

Трудноразрешимая икота

Из всех вышеперечисленных причин чаще всего трудноразрешимую икоту вызывают:

выраженное растяжение желудка;
увеличение печени;
объемное образование или острое нарушение мозгового кровообращения;
раздражение блуждающего и глоточного нервов (объемные образования области шеи, легких, средостения, сдавливающие нервы; эзофагиты, обструкция пищевода, операции на грудной клетке);
метаболические нарушения;
лекарственные препараты (например, опиоиды).

Анамнез:

тяжесть и продолжительность каждого эпизода икоты (тяжесть не всегда свидетельствует о серьезной органической причине, в ряде случаев легкая икота может быть трудно контролируемой);
соотношение икоты и сна (если икота исчезает во сне, возможной причиной ее является психогенный фактор);
сопутствующие признаки и симптомы;
предшествующая травма, операция или острое заболевание;
медикаментозный анамнез;
характеристика предыдущих эпизодов икоты, предпринятые меры ее купирования и их результат.

Физикальный осмотр для выявления возможных причин икоты:

общий вид: признаки интоксикации;
голова: напряженность височной артерии;
уши: инородный предмет, раздражающий барабанную перепонку;
горло: фарингит;
шея: увеличение щитовидной железы, киста, увеличение лимфатических узлов, ригидность шеи, опухоль;
грудная клетка: признаки пневмонии, перикардита;
живот: вздутие, кишечные шумы, напряжение, увеличение печени;
нервная система: признаки острого нарушения мозгового кровообращения; делирий, связанный с токсическими/метаболическими причинами.

Не пропустите первые признаки инсульта

В цивилизованных странах ежегодно регистрируются сотни тысяч случаев инсульта. К сожалению, если «пропустить» первые минуты и часы этого грозного заболевания, процесс становится необратимым… Вот почему так важно знать правила первой помощи при инсульте

Когда происходит инсульт?

Инсульт происходит, когда перекрывается просвет или разрывается стенка какого-либо сосуда, расположенного в головном мозге. Инсульт может быть ишемическим (когда тромб полностью перекрывает просвет кровеносного сосуда) и геморрагическим (когда рвется стенка артерии, снабжающей кровью тот или иной участок мозга, образуется гематома). При этом, естественно, нарушается нормальный режим кровоснабжения и начинается гибель клеток головного мозга. Процесс повреждения структур мозга может развиваться крайне стремительно, и чем дольше человеку не оказывается должная медицинская помощь, тем больше необратимых изменений происходит.

Из-за чего случается инсульт

Какой-то одной причины возникновения инсульта не существует, поэтому принято говорить о комплексе факторов риска, которые могут привести к инсульту. В первую очередь это, конечно, наследственность. Если у человека «слабые» сосуды (то есть наблюдается генетически обусловленная слабость соединительной ткани), у него может развиться аневризма (расширение или расслоение стенки сосуда, питающего головной мозг), которая, достигнув определенного размера, может «порваться» и произойдет геморрагический инсульт. Если же у человека есть склонность к накоплению «плохого» холестерина, то в его сосудах будут образовываться атеросклеротические бляшки, сужающие просвет и способствующие образованию тромбов. «Работают» и такие факторы риска, как курение, гипертония, аритмия, избыточный вес и сахарный диабет. Поэтому чувствовать себя застрахованным от инсульта не может никто.

Учим правила инсульта

«Да зачем они мне, — скажете вы, — я же вполне здоровый человек, да и в круг моих родных и знакомых входят молодые, полные жизненных сил, люди». К сожалению, инсульт редко интересуется возрастом того, к кому приходит. Безусловно, в группе риска находятся мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет, но сегодня нередки случаи инсульта и у 30-летних, и у тех, кому только исполнилось 25. Причем, чем моложе человек, тем менее ожидаемыми у него могут быть признаки, характерные для инсульта, а следовательно — тем дольше он будет оставаться без помощи, и тем более печальными могут оказаться последствия мозговой катастрофы.

Лечение

Немедикаментозное

Рекомендуется к использованию до применения медикаментозных средств, назначается сугубо индивидуально. Наиболее распространенными видами немедикаментозной терапии являются следующие.

Изменение режима питания: уменьшить разовые объемы принимаемой пищи с увеличением кратности приема.

Употребление настоя мяты: способствует расслаблению сфинктеров, должен быть свежеприготовленным, не применять вместе с прокинетиками, которые увеличивают тонус мышц желудка и кишечника и нижнего пищеводного сфинктера.

Приемы носоглоточной стимуляции:

промыть нос холодной водой;
всасывать через соломинку холодную воду, глотать или рассасывать маленькие кусочки льда;
проглотить 1 чайную ложку сухого сахарного песка;
быстро выпить два стакана воды;
полоскать горло водой;
рассасывать кусочки лимона;
глотать кусочки сухого хлеба;
вдыхать физиологический раствор через небулайзер;
вытягивать шею;
массаж мягкого неба в течение 1 минуты;
вытягивать пальцами язык;
с силой нажимать на язык.

Предотвращение раздражения диафрагмы: сделать наклон вперед, прижимая колени к животу.

Стимуляция дерматома С5 (прерывает стимуляцию нервной дуги икоты):

похлопывание или почесывание задней поверхности шеи;
помещение холодного безопасного металлического предмета за воротник (например, ключа);
холодный компресс на лицо.

Дыхательные манипуляции:

задержка дыхания;
провоцирование чихания или кашля;
частое глубокое дыхание (гипервентиляция);
дыхание в бумажный пакет (гиповентиляция);
«прием Вальсальвы» (форсированное выдыхание при закрытых носе и рте). Не следует проводить при простудном заболевании, т.к. инфекция может проникнуть в полость среднего уха, и больным с заболеваниями сердца (повышает артериальное давление). С осторожностью у больных с эмфиземой легких, первичным/вторичным опухолевым поражением легких, чтобы не спровоцировать легочное кровотечение.

Медикаментозное

Лечение икоты определяется причиной ее возникновения. В паллиативной помощи икота чаще всего обусловлена несколькими причинами, для лечения применяется, как правило, комплексный симптоматический подход (см. схему 1, Приложение 1).

В таблице 1 представлены лекарственные препараты и дозировки, используемые при лечении икоты. Путь введения препаратов пероральный (внутрь), если не указано иное.

Диагностика

Причин возникновения этого симптома много, поэтому сначала нужно провести тщательную диагностику пациента, выяснить, где находится очаг поражения или это физиологический процесс.
Важную роль в поиске причины икоты играет анамнез заболевания, данные объективного осмотра, а также лабораторные, инструментальные методы обследования. Пациенту необходимо рассказать, как давно его тревожат имеющиеся симптомы, возможные особенности их возникновения, обращался ли он к врачу или дыхание восстанавливалось самостоятельно.

Дополнительно доктор назначит:

общий и биохимический анализ крови,
при необходимости ЭКГ, рентген или КТ органов грудной клетки,
ФГДС, МРТ головного мозга,
люмбальную пункцию при подозрении на нейроинфекцию.

Этих исследований будет достаточно, чтобы выявить очаг поражения, установить причину икоты.

Методы терапии

Если икота эпизодическая, проходит самостоятельно, а других сопутствующих симптомов у пациента нет, то в таком случае не осуществляют медицинского вмешательства. Можно применить ряд физиологических методов, избавляющих от икоты. Все они направлены на разрыв патологической рефлекторной дуги.
Часто помогают такие мероприятия − подышать в пакет, задержать дыхание, слегка надавить на глазные яблоки, привести ноги к животу, немного надавить на грудную клетку. Симптомы проходят через пару минут, если подержать во рту кусочек льда или лимона.

В другой ситуации в зависимости от причины врач назначает соответствующее лечение. В качестве медикаментозной терапии могут применять миорелаксанты, антидепрессанты, антиаритмики, другие препараты, направленные на этиологическое лечение заболевания.

При значительных ГПОД с наличием осложнений или опухолевом поражении головного мозга, органов пищеварительного тракта может потребоваться хирургическое вмешательство.

Профилактика и прогноз

Предотвратить появление физиологической икоты можно, соблюдая следующие правила. Завтракать, обедать или ужинать необходимо медленно, тщательно пережевывая, что исключит избыточное заглатывание воздуха. Также не следует употреблять сухую, слишком холодную или горячую еду.
Необходимо проходить регулярное обследование у врача, чтобы не пропустить какое-либо заболевание. Не допускать переохлаждения или обезвоживания организма. Соблюдать принципы сбалансированного питания.

В отношении трудоспособности и жизни прогноз благоприятный. Икота не является угрожающим состоянием, если не рассматривать некупируемую форму. Однако она может нарушать сон, повседневную деятельность, вызывать обезвоживание, хроническую усталость, приводить к потере веса, голоданию.

Длительная икота может быть признаком опасных заболеваний

Терапевт, семейный доктор Татьяна Романенко рассказала «Звезде», в каких случаях икота может стать признаком опасных заболеваний.

Эксперт объяснила, что икота возникает в результате спазмы диафрагмы, что приводит к быстрому смыканию голосовой щели. Это создает препятствия для притока воздуха, вследствие чего возникает характерный звук. Икота направлена на вытеснение воздуха из желудка.

«Мы должны понимать, что вообще икота, если она не превышает 10-15 минут, мы ее называем кратковременной или эпизодической. Если икота продолжается до 2 дней, то ее уже называют персистирующей, и она требует уже дифференциальной диагностики. Может возникать такая длительная икота, стойкая, которая сохраняется у пациента до 2 месяцев и более. Такая икота служит поводом для обращения к врачу», — подчеркнула Романенко.

Врач обратила внимание на то, что длительная некупируемая икота может возникнуть при инсульте.

«Если без явной видимой причины у человека возникает икота, и это сопровождается повышением давления или, допустим, нарушением речи, глотания и так далее — в первую очередь мы должны исключить патологию головного мозга, развития инсульта», — предупредила медик.

Также икота может возникать при опухолевых процессах головного мозга. Такая ситуация требует обращения к врачу, принятия неотлагательных мер. Резко возникшая некупируемая икота — повод заподозрить заболевания головного мозга.

«Опухоль, инсульт, аневризма мозжечковой артерии — все может быть причиной длительной икоты», — обратила внимание Романенко.

Иногда икота может возникать и при заболевания сердечно-сосудистой системы, заболеваний глотки, бронхов и легких. Может быть также и токсическая икота — икота, которая возникает вследствие какого-то токсического поражения. Лекарственные препараты также могут спровоцировать икоту, в частности, те, которые используются в психиатрии.

Длительная икота — повод обратиться к врачу, а вот кратковременная, в свою очередь, может пройти сама собой. Но чтобы ускорить этот процесс, можно использовать распространенные в быту способы.

«Чаще всего, если это кратковременная икота, она проходит сама собой. Иногда мы рекомендуем такую пробу с задержкой дыхания. В чем смысл? Мы повышаем концентрацию углекислого газа, снижаем возбудимость диафрагмы, и в результате этого икота прекращается. Мы предлагаем сделать таких несколько дыхательных движений с задержкой дыхания. Иногда для этой цели используем даже бумажный пакет. Полиэтиленовый пакет нельзя использовать — это опасно, потому что он может прилипать к ноздрям. Это может спровоцировать многие неприятные последствия», — посоветовала врач.

Также эксперт рекомендовала при эпизодической икоте выпить воду мелкими глотками, рассосать кусочек хлеба, сахара или льда. Все это иногда помогает купировать приступ икоты.