Беременность у женщин с пороками сердца. Можно ли рожать при пороке сердца у беременной?

Врожденные пороки сердца у будущей матери

Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:

Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки — их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток*.
Пороки со сбросом крови слева направо — транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.
Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (сужение крупных сосудов).

*Артериальный проток — это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде — минуя легкие, так как кислород поступает через плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.

Как известно, сердце — полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него — в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний сердца.

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращения проявляется утомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям — отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.

Часто после своевременной оперативной коррекции порока сердца (если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы хорошо справляются с нагрузкой и беременность заканчивается благополучно. В последнее время все чаще встречаются женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.

Пороки второй группы являются наиболее тяжелыми, и обычно беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушения кровообращения достаточно серьезны и сердце беременной женщины часто не справляется с возникающей нагрузкой.

Препятствие кровотоку у больных третьей группы при отсутствии недостаточности кровообращения обычно не служит показанием к прерыванию беременности, однако часто роды заканчиваются операцией кесарева сечения, что связано со значительным увеличением нагрузки на сердце во время родов.

Причины развития ВПС

Причинами врожденных пороков сердца могут быть генетические аномалии и негативное воздействие внешних факторов. Среди главных причин неправильного формирования сердечно-сосудистой системы у плода выделяют:

Хронические заболевания матери (сахарный диабет, нарушения иммунной системы, патологии гормонального и обменного характера). Согласно исследованиям, у женщин, страдающих сахарным диабетом, дети с ВПС рождаются чаще, чем у здоровых матерей. Вероятность рождения ребенка с врожденным пороком сердца у беременной с ревматизмом составляет 25 %.
Большое количество абортов в прошлом. Аборты в анамнезе являются значимым фактором риска по рождению ребенка с врожденным пороком сердца. Чем большее количество беременностей закончились абортами, тем выше риск развития патологии у плода.
Возраст обоих родителей. Оптимальный возраст для рождения ребенка – 20-30 лет. Родители старше 35 лет входят в группу риска, перед зачатием им рекомендуется пройти комплексное обследование и подготовку, чтобы родить здорового ребенка.
Воздействие токсических веществ, употребление алкоголя и никотина во время беременности. Доказано, что ряд химических веществ, алкоголь и никотин обладают тератогенным действием, то есть приводят к формированию аномалий и пороков развития плода. Соблюдение гигиены труда и отказ от вредных привычек значительно повышают шансы на рождение здорового ребенка.
Недостаток витаминов и микроэлементов. Стать причиной сердечной патологии может недостаток цинка, магния, меди, поэтому крайне важно, чтобы рацион беременной женщины был сбалансирован по микроэлементам, витаминам и белкам. Ежедневное употребление фолиевой кислоты и поливитаминов перед зачатием и в первые месяцы беременности значительно снижает риск рождения детей с ВПС, дефектами головного, спинного мозга и другими пороками развития.
Бесконтрольный прием лекарственных препаратов во время беременности. Тератогенное действие на сердечно-сосудистую систему плода оказывает прием амфетаминов, противосудорожных средств, прогестагенов и ряда других препаратов, поэтому во время беременности любые лекарства можно принимать только по назначению врача.
Вирусные инфекции матери во время беременности (краснуха, грипп, ОРВИ). Внутриутробное инфицирование плода вирусом краснухи вызывает сочетанные патологии: глаукому (повышенное глазное давление), нарушение слуха и ВПС. Кроме краснухи опасность для плода представляют ветряная оспа, герпес, острые респираторные вирусные инфекции, заболевания передающиеся половым путем, токсоплазмоз.

Обратите внимание! Развитие тех или иных ВПС зависит от пола. Одни патологии чаще диагностируются у мальчиков (коарктация и стеноз аорты, транспозиция магистральных сосудов), другие являются преимущественно женскими (дефект предсердной перегородки, открытый артериальный проток). Часть врожденных пороков сердца регистрируется с равной частотой у мальчиков и у девочек.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда — сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме — заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе — генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.
Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком — тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца — митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, — и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанным пороком сердца.

Как пройдет беременность при пороке сердца у матери?

Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение) и от выраженности нарушения кровообращения.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения) после некоторых операций.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертываюшую) терапию.

Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.

Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.

Ищи врача!

Но если женщина всё-таки решит рискнуть и оставит малыша, ей необходимо сразу же активно начинать комплексное лечение. Выбор способа родовспоможения всегда решается индивидуально. При некоторых заболеваниях возможно только кесарево сечение, в других случаях, наоборот, предпочтительнее естественные роды с использованием эпидуральной анестезии, акушерских щипцов и прочих приспособлений, помогающих «выключить» из родов наиболее опасные второй и третий периоды (потуги и рождение плаценты).

Статья по теме

Лучше меньше, да лучше. Как следует принимать лекарства при беременности

Перечислять все заболевания, при которых можно и нельзя рожать, долго и бессмысленно, потому что значение имеет не только сама болезнь, но и её фаза, течение и то, как организм адаптируется к заболеванию. Поэтому самое важное – найти кардиолога, которому можно будет доверять на все 100%.

Особенности ведения беременности при пороках сердца

Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения.

Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь.

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода. Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.

По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

Первая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко врачам приходится решать, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

Ведение родов при пороке сердца

Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор — ранняя госпитализация в 36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:

Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.

Кесарево сечение при пороке сердца проводится в следующих случаях:

при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

Симптомы и признаки ВПС

Симптомы заболевания во многом зависят от вида порока, но существуют общие признаки, характерные для большинства сердечных патологий:

Бледность или синюшность кожных покровов. У детей с синими пороками сердца отмечается цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, которая усиливается при сосании и плаче ребенка. При белых пороках сердца кожа становится бледной, ребенок мерзнет даже в теплом помещении.;
Слабость и быстрая утомляемость. Дети с ВПС часто беспокойные, отказываются от груди, быстро устают во время кормления. По мере взросления они начинают отставать в физическом развитии от сверстников, утомляются даже при небольших нагрузках, как правило, имеют астеничное телосложение;
Головокружение и обмороки. Вследствие прогрессирующей недостаточности кровообращения больные с ВПС часто испытывают головокружения, при сильном эмоциональном или физическом напряжении могут упасть в обморок;
Головные боли. При врожденных пороках сердца нарушается кровоснабжение головного мозга, поэтому больные нередко жалуются на головные боли, вызванные спазмом и тромбозом сосудов;
Повышенное или пониженное артериальное давление. Изменение артериального давления при ВПС связано с нарушением гемодинамики. Например, при коарктации аорты даже у новорожденного артериальное давление может достигать 200 мм.рт.ст. (при норме 50 мм.рт.ст.);
Отеки. Отеки при ВПС появляются при развитии сердечной недостаточности в конце стадии компенсации – начале декомпенсации, когда сердце перестает справляться с высокой нагрузкой;
Одышка. Время появления одышки зависит от типа врожденного порока сердца. При тяжелых комбинированных пороках симптом может появиться сразу после рождения ребенка. При легких формах аномалий одышка появляется в стадии компенсации при физических нагрузках, в стадии декомпенсации – в покое;
Боли в сердце, чувство тяжести за грудиной. При легких пороках без выраженных нарушений гемодинамики чувство тяжести и боли в сердце появляются при физических нагрузках и эмоциональном перенапряжении. При тяжелых ВПС неприятные ощущения в области сердца беспокоят больных даже в состоянии покоя;
Экстрасистолия (нарушение сердечного ритма). Нарушение сердечного ритма – частый симптом ВПС, который нередко сочетается с тахикардией (учащенным сердцебиением). Причиной экстрасистол при пороках сердца являются нарушения сердечной проводимости, гипоксия (нехватка кислорода) желудочков и предсердий.

При прослушивании сердца выявляются характерные шумы. Дети с ВПС, как правило, имеют астеничное (худощавое) телосложение, часто болеют респираторными инфекциями, у них нередко отмечаются плохой аппетит и подавленное настроение.

Послеродовый период у женщин с пороками сердца

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.

После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.

Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.

Крутой маршрут

Согласно принятым стандартам, будущая мама на 16–20‑й неделе беременности должна пройти второй ультразвуковой скрининг. С этого времени уже можно выявить у плода врождённые пороки сердца, да и другие пороки развития. В случае чего прохождение этого важного исследования поможет разработать оптимальный маршрут, по которому будет проходить лечение крошечного пациента.

При возникших подозрениях беременную направят в специализированный стационар, где есть не только точная аппаратура, но и высококвалифицированные доктора. Консилиум специалистов решит, что дальше делать: рекомендовать ли женщине прерывать беременность (ведь часть ВПС, к сожалению, несовместима с жизнью или сопровождается тяжелейшей умственной отсталостью) или ждать родов и планировать крохе операцию (экстренную или отсроченную).

Те пороки, которые не удалось обнаружить на втором скрининге, чаще всего выявляются на третьем (на сроке 30–32 недели). Кстати, способ родоразрешения тоже выбирают специалисты.

Статья по теме

Порок сердца – не приговор. Как сейчас спасают детей с кардиопатологиями